引言
不可切除或不可手术的非转移性食管癌非常棘手，需要多学科协作。此类患者并不单一，包括潜在可切除(T4a)和不可切除(T4b)的原发性食管癌患者、不适合手术的患者以及拒绝手术的患者。
少数此类患者经过治疗后PFS有可能延长，但对大部分患者而言，治疗目标是控制(我们在此称为“舒缓”或“姑息”治疗)而非治愈癌症，并且生存质量(qualityoflife,QOL)通常是优先考虑的问题。治疗的主要目标是恢复和/或保持吞咽能力、治疗疼痛及预防出血。为此，可采用各种治疗，包括：外照射联合或不联合化疗、食管扩张和/或支架术、光动力疗法(photodynamictherapy,PDT)、激光消融、化学消融及姑息性手术。
最佳的姑息治疗通常需要整合至少上述两种方法，可以同步也可序贯实施。虽然联合治疗方案有很小但真实可见的概率延长PFS，有可能也会延长总生存期，但大部分患者可实现QOL改善和吞咽困难持续缓解。只不过症状缓和的持久性不相同。
分期评估
美国癌症联合会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)和国际抗癌联盟(UnionforInternationalCancerControl,UICC)联合制定的TNM(tumor,node,metastasis)分期系统应用普遍。对于颈段、胸段或腹段食管肿瘤，以及累及食管胃连接部(esophagogastricjunction,EGJ)且中心位于EGJ2cm以内的肿瘤，不论组织学特征如何，均按照相同标准进行T、N和M分期。而中心位于近端胃内超过2cm的EGJ肿瘤按胃癌分期，所有未累及EGJ的贲门癌(即使位于EGJ2cm以内)也按胃癌分期。
分期及可切除性评估需要以下技术：超声内镜(endoscopicultrasound,EUS)行T分期(重点在于辨别T4期疾病的可能性)及淋巴结的分期和评估；CT；FDG-PET，常与CT整合(PET/CT)。位于隆突或以上水平的鳞状细胞癌(squamouscellcancer,SCC)需行支气管镜检查，以排查气管食管瘘。对于颈段食管SCC，通常推荐用软式喉镜评估局部病变扩散，以及排除头颈部同时性恶性肿瘤。
不能切除的标准—虽然不同机构和外科医生的标准存在差异，但若存在任何下列情况，一般认为不能行切除术：
远处转移—存在腹膜、肺、骨、肾上腺、脑或肝转移，或存在区域外淋巴结播散(如，主动脉旁或肠系膜淋巴结肿大)，不能尝试切除术。
在远离原发性肿瘤(如，胸上段或中段食管SCC)的腹腔区域发现恶性淋巴结，过去被认为是不可切除的征象，并视为转移性疾病。然而，在当前TNM分期系统中，无论原发肿瘤位于何处、组织学特征如何，腹腔淋巴结转移均归为区域淋巴结转移，不再意味着远处转移。
不过，即使原发性肿瘤位于远端食管或EGJ，此类病例的预后依然较差。一项病例系列研究显示，腹腔淋巴结受累且治疗包括手术的患者，2年生存率约为10%。
不可切除的原发性疾病
胸段或腹段食管癌—在当前TNM分期系统中，T4a期是指肿瘤侵犯胸膜、心包、奇静脉、腹膜或膈，被视为潜在可切除；而T4b期是指肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、气管或椎体。
气管食管瘘
对于所有位于隆突或以上水平的食管癌，包括累及食管中1/3段者，必须全面评估气道。应仔细观察胸部CT中食管与邻近结构之间脂肪层是保留还是消失。一般而言，脂肪层保留提示没有肿瘤直接侵犯，说明具有潜在可切除性。
但脂肪层消失并不一定提示有肿瘤直接侵犯及不可切除性。对于正常的患者，食管癌与主动脉、气管、左主支气管或心包之间可能不存在脂肪，从而增加了区分毗邻肿瘤和真正肿瘤侵犯的难度。在没有肿瘤侵犯证据的恶病质患者中，也可能不存在脂肪层。
如果肿瘤毗邻主动脉且正常的外膜层消失，则有可能出现环周切缘阳性，但如果不存在其他表现提示病变不可切除，则并不因为有此发现而不做探查。肿瘤与主动脉接触弧度大于90°表明侵犯胸主动脉(因此为不可切除的病变)，但凭此不能绝对确定为不可切除的T4b期肿瘤。
颈段食管癌—对于颈段食管(从下咽延伸至胸骨上切迹)癌，如有下列任一情况则不能手术切除：肿瘤浸润椎前筋膜或喉后部；肿瘤侵犯气管膜部至隆突水平；主要神经血管结构受到显著双侧包裹。但由于切除手术会导致颈段食管癌患者功能障碍和QOL受损，故无论看起来能否切除，均很少切除。它们更常采用与头颈部SCC相似的方式治疗。
胸腹段食管癌的治疗
对于身体状况可以耐受化疗和放疗、不可切除或不可手术的局部晚期胸腹段食管癌患者，外照射联合同步化疗是标准治疗方法。尚未最终确定最佳的药物类型、剂量、组合和给药时间安排。一般而言，对SCC和腺癌采用相似的化疗方案。
适合联合治疗的患者—对于不可手术或不可切除的食管SCC或腺癌，如果患者能耐受且估计期望寿命在数周以上，我们推荐同步放化疗，而非单用放疗。
治疗选择—最佳的药物类型、剂量、组合和给药时间安排尚未明确。对于绝对不可手术并计划接受根治性放化疗的食管SCC患者，我们建议采用RTOG85-01试验和美国INT-试验中的同步放化疗方案：
●在外照射的第1周和第5周，输注氟尿嘧啶(fluorouracil,FU)mg/(m2·d)，持续96小时
●在外照射的第1周和第5周，于第1日给予顺铂75mg/m2
对于其他患者，包括不可手术的腺癌患者，我们建议采用荷兰CROSS试验中的放化疗方案，而不是顺铂+FU。放疗期间的化疗方案包含：
●卡铂，药物浓度-时间曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)目标为2，每周1次，持续5周
●紫杉醇50mg/m2，每周1次，持续5周
绝大多数接受姑息放化疗的患者将不会获益于放化疗后食管切除术。极少数情况下，病变最初不可切除的患者会得到充分缓解，后续能够考虑手术治疗。但即使在最初潜在可切除的局限性肿瘤患者中，放化疗后手术的益处仍有争议，尤其是对SCC。我们认为，局部区域晚期食管SCC患者宜行根治性放化疗。非手术治疗对腺癌患者的作用仍不明确。
历史上，外照射治疗不可切除的食管癌起到了重要作用，不仅能缓解吞咽困难，还能长期控制局部区域疾病。尽管单用放疗可能成功缓解吞咽困难，但很少达到持续缓解和长期生存。大多数专家认为，联合放化疗能更好地缓解症状，并有可能实现长期PFS。对于适合联合治疗的患者，优选联合放化疗。
常规放化疗
对生存情况的影响—许多随机对照试验已就食管癌根治性治疗对放化疗和单用放疗进行了比较。其中一些显示，在放疗基础上加用化疗具有显著的生存期优势，但各试验结果并不一致。这些研究大多存在瑕疵，因为放疗或化疗的剂量未达到最佳，或采取序贯而非同步化疗和放疗。目前认为同步放化疗优于序贯放化疗
●放化疗vs单用放疗：RTOG85-01试验–这是唯一一项使用充足放疗剂量和现代同步化疗的随机试验，这项里程碑试验发现，与单用放疗相比，常规分割放疗+以顺铂为基础的同步化疗带来了显著的生存获益。局部区域食管癌(T1-3、N0-1、M0)患者被随机分为放化疗组或单用放疗组(64Gy)。放化疗组方案为：输注FU[mg/(m2·d)，第1周和第5周的第1-4日给药]+顺铂(75mg/m2，第1周和第5周的第1日给药)+放疗(5周给予50Gy，分割为25次)。放化疗组的中位生存期显著更长(14个月vs9个月)、5年生存率显著更高(27%vs0)。基于这些数据，人们广泛采用放化疗(而非单纯放疗)作为局部区域性食管癌的根治性非手术治疗。
淋巴结受累率较高的T4期病变患者未纳入该研究。因为纳入标准未要求手术不可切除或初始EUS检查评估局部肿瘤范围，所以一般情况下，此研究群体可能比不可切除的局部晚期病变人群预后更好。此外，本研究群体中85%的患者为SCC。即使这样，人们仍普遍认为这些数据支持放化疗在不可切除的局部晚期食管SCC或腺癌患者中优于放疗。
●荷兰CROSS试验–该试验使用了RTOG85-01试验的替代治疗方案，例潜在可切除的食管癌或EGJ癌(例腺癌，多数为远端食管癌)患者被随机分至术前放化疗组或单用手术组，术前放化疗方案为：每周给予紫杉醇(50mg/m2)+卡铂(药物浓度-时间AUC目标为2)，并给予同步放疗(5周给予41.4Gy)。与RTOG85-01试验一样，荷兰CROSS试验未纳入T4期疾病患者。
术前放化疗的耐受性良好，7%患者出现3级或以上的血液学毒性，少于13%的患者出现3级或以上的非血液学毒性。放化疗组的完全(R0)切除率更高(92%vs69%)，接受放化疗治疗患者中有29%出现病理完全缓解(pathologic
