在介绍口咽术后吞咽问题之前，我们先来了解一下口咽手术都有哪些内容？口咽手术分为口咽癌相关手术和经口咽入路的手术。
口咽癌是比较常见的恶性肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的0.5%~1.0%，占头颈部肿瘤的4%~7%，口咽部可分为舌根、扁桃体区、软腭腹侧和咽后壁四个部分，各部分发病的类型和机理不尽相同。常见的口咽癌包括舌癌、舌根癌，口底癌，扁桃体软腭癌，颊癌，下龈癌，磨牙区癌等。本文暂不讨论癌症相关内容及手术的具体入路，仅讨论术后对吞咽功能的影响。
众所周知，吞咽功能是生命的基本功能之一，吞咽功能的好坏直接影响到患者术后的生存质量。FujimotoY等人经过调查认为影响术后吞咽功能的最大因素是年龄、放射治疗、舌根切除范围和重建方法四个方面。下面笔者从这四个方面来分别阐述。
年龄方面：在进入老年之后，随着年龄的增长吞咽功能呈现衰退的现象，且年老者吞咽中枢神经恢复没有青年人好，其次是在吞咽过程中对呼吸道的保护功能差，如咳嗽力弱。因此在口咽术后，年龄大的患者吞咽功能恢复要比年轻人差一些。在李树春等人的调查中，此现象确实存在，但差异并不显著。可能与李树春等人研究中年龄最大年龄为60岁，而FujimotoY等人的研究中年龄最大者为87岁有一定的关系。
放射治疗：由于口咽癌位置比较特殊，且易向周围结构及深层肌内侵犯，手术治疗受到许多限制，因此口咽癌治疗常以放射治疗为主。放射治疗尤其是大剂量放射治疗造成组织纤维化、口腔分泌减少及局部肿胀，导致吞咽过程时间延长和吞咽困难。ChenAY等人的研究中显示口咽癌术后为保留器官，有人将放射治疗与化学治疗作为口咽癌主要治疗模式，在这种情况下更应考虑治疗后对吞咽功能的影响。
舌根切除范围：在口咽癌手术中，有无舌根切除对吞咽功能有着巨大的影响，手术切除范围越大，对术后吞咽功能的影响也就越大。舌根在吞咽口腔期起着举足重轻的作用，大面积的舌根切除，导致口腔对食团的控制受到阻碍，同时降低了食团的输送能力，导致吞咽延迟或不能。舌根部位切除通常用需要较大的皮瓣来重建，这就导致舌根处形成了一个没有活动能力的区域，从而影响舌根对食团输送和清除能力，表现出吞咽困难。在李树春等人的研究中也证明了舌根切除的大小是影响术后吞咽功能的明显因素。
重建方法：口咽癌术后重建方法包括原位缝合术、应用显微血管吻合游离皮瓣以及带蒂肌皮瓣。研究显示，原位缝合术后吞咽功能好于应用显微血管吻合游离皮瓣，后者又好于带蒂肌皮瓣。其中，原位缝合术多适用于联合根治术患者，如半舌切除后常与唇颊瓣创面缝合，此缝合术中不涉及舌根切除，因而术后吞咽功能较好；如术中仅做下颌骨槽型切除，上下颌骨咬合关系没有改变，术后也很快可以经口腔进食。McConnelFM等人通过电视X线透视检查也证明原位缝合关闭的患者相较于其他两种重建术患者，对液体吞咽较好，口咽很少有钡剂残留。显微血管吻合游离皮瓣重建术在口腔和口咽癌术后有非常广泛的应用，该方法与带蒂肌皮瓣（如胸大肌皮瓣永远固定不动）不同的是，移植物较薄且可以随着周围正常组织的运动而被动活动，随着恢复时间加长，这种被动活动就越明显。因而临床观察大量病例统计分析均表明，应用显微血管吻合游离皮瓣重建术比带蒂肌皮瓣重建术对吞咽功能恢复要好。
除了口咽癌手术对吞咽的影响外，经口咽入路的手术，比如处理颅颈交界区部位病变，对寰枢关节进行复位固定术等对吞咽功能也有一定的影响。其主要影响在于经口咽入路的手术过程中常需要气切和鼻饲，而有关气切对吞咽的影响上期已经有所介绍，这里不再赘述。值得注意的是经口咽术后患者易口咽部伤口肿胀，导致呼吸费力甚至呼吸困难；此外，经口咽入路由于气切导致的远期并发症包括声门下或喉气管狭窄、声嘶、气管损伤、以及吞咽问题也是临床中比较常见的。
对于st来说，此文仅仅提供了在口咽术后我们在诊断吞咽功能时需要考虑的因素，具体涉及到哪个时期的吞咽障碍，还需要根据st专业的评价来判断，从而制定出相应的治疗方案。
参考文献：
1、FujimotoY,HasegawaH,etal.Swollowingfunctionfollowingextensiveresectionoforalororopharyngealcancerwithlaryngealsuspensionandcricopharyngealmyotomy.Laryngoscope,,:-.
2、李树春，董慧蕾，李振东.影响口腔口咽癌广泛切除后吞咽功能恢复的因素.中国耳鼻咽喉头颈外科.,8,16(8):-.
3、ChenAY,SchragN,HaoY,etal.Changesintreatmentofadvancedoropharyngealcancer..Laryngoscope,,:16-21.
4、孙明启，包国玉，刘斌.经口咽手术入路处理颅颈交界区病变手术入路的解剖学研究.中医药导报..9.10（27）：-.
5、张耕，贺端端，王军等.经口咽入路寰枢关节复位固定术患者的围手术期气道管理.中华医学杂志..9.92(35):-.
撰稿人：医院
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