感谢赐稿文/贾曼玉李进让
医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心
风雨同舟医路同行
最近遇到一例声门下肿物的患者，处理的经验与大家分享。
患者男性，57岁，抽烟史30余年，每日平均4、5支，近3年来间断出现抽烟后咽部不适，休息后可缓解，当地就诊，行肺CT检查是发现气管内肿物（图1），仅显示肿物一部分，后就诊于我科并住院治疗，全身检查无特殊，无呼吸困难。喉镜检查：声门下可见淡红色类圆形新生物，表面光滑，凸向气管腔内，堵塞气管2/3，基底位于右后下壁（图2）。核磁检查，声门下肿物（图3、4）。根据喉镜检查及影像学检查，考虑良性肿物可能性较大。常见的声门下良性肿瘤有多形性腺瘤、神经鞘瘤、纤维瘤、软骨瘤、血管瘤、乳头状瘤等。从患者的查体及检查结果来看，血管瘤、乳头状瘤与患者不符。考虑肿物可能为声门下多形性腺瘤、神经鞘瘤或者纤维瘤。
那么对于这样一个患者，手术方式该如何选择？我们讨论出以下三种方案：
一、先行气管切开，裂开环状软骨切除肿物。无疑这种方案最安全，术中风险大大降低。然而缺点也是显而易见的，对患者来说创伤很大，后期恢复较慢，气管狭窄可能性比较大。
二、正常麻醉后气管插管，根据术前电子喉镜检查情况，电子喉镜可以越过声门下肿物，纤支镜引导下插管没问题，但是气管插管可能压迫肿物，影响手术操作，切除困难。
三、麻醉师常规麻醉，不插管，先支撑喉镜下，术者利用极短时间用等离子刀或长电刀切除肿物，之后插管恢复呼吸。但是可能存在术中出血，或等离子刀手术时喷射的水可能灌入肺内。大家讨论，可以头低位手术。这一方案，优点很突出，对患者创伤小，术后恢复好。但是对术者是个很大的考验，不管是速度，应变能力，还是专业技术要求非常高，承担风险大。即便出现情况，也可及时气管插管，避免可能不测。
大家讨论的结果，最终综合考虑，为了患者的利益，决定先实施第三套方案，如不行再行第二套方案，万不得已再实施第一套方案。
理想与现实总会有所偏差，在实行第三套种方案过程中，肿物血供比较丰富，等离子刀头刚开始切除肿瘤，就有大量血液流出，完全影响操作，停止操作，迅速经支撑喉镜插入气管插管。
退出支撑喉镜，重新插入支撑喉镜，将气管插管挑向左前方，肾上腺素棉片压迫及电凝止血，可见部分肿物，在此后的手术过程中术者用等离子刀及长电刀交替边切肿物，边调节气管插管的位置，尽管术中由于视野有限，气管套管压迫，操作困难，我们步步为营，不急不躁，最终顺利将肿物完全切除（图5），术中冰冻病理为炎性组织增生。术后次日电子喉镜检查，肿物完全切除，创面光滑，有少伪膜（图6）。?
在没有气管切开情况下，顺利切除声门下肿物，术后无憋喘。患者家属满意，医生欣然。我们科秉承着“至精、至诚、至爱、至和”的院训，一切为了病人，一切为病人着想，创建热情温馨的医疗环境。虽然铤而走险，我们只想说“风雨同舟，医路同行”。
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