喉部肿物
迅速发展成喉癌
术后10天，74岁的王大爷（化名）已经能够喝水、吃饭了，手术切口不红不肿，最易发生的咽瘘更是不见踪影，这让郝森主任带领的头颈外科团队成员们兴奋不已。“用甲状腺瓣修复喉癌根治带来的缺损，对我们来说是一次挑战和创新，在‘知网’检索‘咽瘘修复’，国内文献尚无用甲状腺瓣修复的相关报道，这意味着我们这一创新术式走在了全国前列，甚至在全国范围内都是创新术式。”郝森主任说。
去年年底的一天，74岁的王大爷走进医院头颈外科韩博医生的诊室。经查体和问诊，韩博了解到王大爷已经接近二度呼吸困难，吸气的时候胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷明显。作为首诊大夫，韩博迅速判断出王大爷可能存在上呼吸道的梗阻，加之老爷子沙哑的嗓音，一定是声带受到影响，再结合呼吸困难的症状，韩博心里有数了：估计是喉癌。
王大爷的家属拿出一个月前外院的诊断报告，喉镜提示喉部有肿物，但肿物并没有大到阻碍呼吸的程度，病理检查提示为炎性病变。据家属描述，由于王大爷的症状越来越重，雾化和抗炎治疗都不见好转，心急如焚的子女们带着老爷子去了北京，被告知要马上气管切开，不然老爷子会窒息，气管切开以后再慢慢查找病因并治疗。但是苦于没有床位，家属只好带着老爷子返包，慕名来到医院头颈外科，寻求治疗途径。
王大爷被紧急收治入院后，接受了包括雾化、激素、吸氧等在内的对症治疗，经过片刻休息和用药，王大爷呼吸困难的症状有了明显改善。
为确诊王大爷的病情，郝森主任亲自为王大爷做了电子纤维喉镜检查。当喉镜到达咽喉位置时，在场的医生们倒吸了一口冷气：对比1个月前的喉镜检查，当时还是类似息肉的肿物进展非常迅速，已经基本环绕喉室一周。郝森主任轻柔地为患者进行了检查，并且迅速以活检钳取到了病理组织。最终病理回报：重度不典型增生，考虑喉癌！
应对咽瘘
提出新的防治方案
对于王大爷的治疗，郝森主任组织全科室进行讨论，这样的肿瘤范围，全喉切除是标准治疗方案，这一点大家并无异议，但是王大爷年龄大，营养差，手术这关能不能过？就算手术顺利，术后若发生咽瘘也会给王大爷的身体和心理带来巨大打击。
咽瘘是喉手术中较为常见的并发症，主要表现为下咽吻合口未能正常愈合，唾液和分泌物蓄积于皮下组织，由于感染或其他原因与皮外相通，形成瘘口。患者进食时，唾液、水和食物会通过瘘口流出皮肤外，瘘管周围组织无法快速修复愈合。咽瘘会严重影响术后伤口的愈合及功能恢复，延误恶性肿瘤患者的最佳放疗时机，无法自行愈合的咽皮瘘还需要手术修补。
头颈外科在临床工作中经常见到咽瘘患者。“发生咽瘘的原因太多了，比如患者的营养状态、术前是否放疗过、术中黏膜缺损的程度和缝合的张力等等，即便这些因素全部考虑到，小心地避免和调整，发生咽瘘的几率仍然较高。”韩博说，一旦发生咽瘘，需要每天打开切口冲洗，擦拭换药。咽瘘严重的患者，颈部的纱布会经常被漏出的唾液浸湿，并且每当换药的时候会非常痛苦，冲洗、擦拭后纱布又要填得满满当当。并且这样的换药基本都要在一个月左右。
如何才能避免咽瘘的发生？
郝森主任在多年的喉癌治疗过程中，一直在不断探索。一次外请专家手术当中，医院韩正学教授为一位舌根口咽侧壁的患者进行手术切除并用颌下腺瓣修复的过程给郝森带来灵感，他想到了自己曾经做过的缺损较大的喉切除术，用胸大肌皮瓣修复，术后恢复非常好，没有发生咽瘘的，然而做胸大肌皮瓣意味着更大的手术创伤和更长的手术时间，除非非常晚期的患者，并非人人适用；而拉拢缝合黏膜，在存在张力的情况下极容易发生咽瘘，游离松解、严密缝合也无法避免这样的情况发生。若能采用邻近组织瓣弥补缺损，是不是能避免咽瘘的发生呢？
最终，郝森主任创新性地设计出了甲状腺瓣修复全喉黏膜缺损的咽瘘防治方案。
手术成功
甲状腺瓣修复惠及患者
严密的方案制定之后，手术如期开始。在显露甲状软骨的时候，发现肿瘤已经突破软骨，开始向外生长。术中快速病理证实是鳞癌，右侧颈淋巴结数枚均回报没有转移。全喉连带肿瘤病灶顺利地切除下来。查看咽腔的黏膜无张力下的缺损大概有5cm×3cm。保留了左侧甲状腺上极的血管，离断甲状腺峡部，游离左侧甲状腺及峡部腺体，切断下极血管，制备成甲状腺瓣，向上旋转，甲状腺瓣刚好可以覆盖缺损的位置，无张力下缝合咽腔黏膜与腺体。
在这例手术中，甲状腺瓣修复显示其明显优势：消灭了黏膜张力，即咽瘘的一大成因；保留了甲状腺上极血管，甲状腺瓣仍然是有活性的腺体，成活能力强，抗感染能力强，“搞定”咽瘘另一大成因；该瓣还具有甲状腺腺体的功能；甲状腺腺体备膜光滑，黏膜化过程会非常顺利。术后患者康复非常顺利，利用甲状腺瓣防治咽瘘的方案获得成功。
为什么能想到利用甲状腺瓣修复全喉切除的缺损？
郝森主任表示，既往的学科分科存在一定局限性，比如耳鼻喉科偏重耳鼻喉治疗，相对颌面外科而言缺乏修复手段；颌面外科虽然可以做修复，但一般不碰甲状腺，且颌面外科遇到需要做全喉切除的患者基本属于晚期患者，需要用较大的皮瓣（胸大肌、背阔肌等）修复。医院头颈外科在以甲状腺肿瘤为主流病种的前提下，对头颈部其他肿瘤的治疗均有深入研究，且对肿瘤缺损的皮瓣修复也有着丰富经验，先进理念。甲状腺瓣修复全喉咽瘘融合了耳鼻喉、头颈肿瘤、组织瓣修复等多个学科理念的一个创新术式。此例手术的创新和成功标志着头颈外科皮瓣修复技术再上新台阶，也鼓舞了全科人员的信心，利用先进的技术和理念让患者得到最好的治疗。
作者沈建梅韩博
编辑刘澎
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