:支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病,以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。
年龄界限年龄的调整（与国际接轨）：≥6岁为界限分为
一、儿童哮喘的临床特点
1、喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：
(1)诱因多样性：(2)反复发作性；(3)时间节律性：(4)季节性：(5)可逆性：
2、湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。
3、哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音；
4、哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，结合病史，可协助明确诊断。
5、哮喘按症状表现形式分为：
(1)发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。
(2)多诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。临床上这两种喘息表现形式可相互转化。
2．按病程演变趋势分为：
(1)早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，主要是环境因素导致的肺发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。
(2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。
(3)迟发性喘息/哮喘：患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。
但是应该注意，在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨。
二、哮喘的诊断标准
1．反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。
2．发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：
(1)证实存在可逆性气流受限：
①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂～μg)后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12%；
②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%；
(2)支气管激发试验阳性；
(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%[以前为20%]
三、咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断：
1．咳嗽持续4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；
2．临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；
3．抗哮喘药物诊断性治疗有效；
4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；
5．支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥13%；
6．个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。、
以上第1～4项为诊断基本条件。
符合第1～4条或第4、5条者，可诊断为哮喘
四、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查
(一)肺通气功能检测
1、肺通气功能检测：FEV1(正常≥80%预计值)和FEV1/FVC(正常≥80%)评估气流受限的可逆性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2周（以前1-2周）。如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率≥13%均有助于确诊。
2、支气管舒张试验，如出现肺通气功能降低，评估气流受限的可逆性；
3、支气管激发试验，如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2周。
如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF日间变异率≥13%（以前20%）均有助于确诊[
4、气道炎症指标检测（1）诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数；（2）、呼出气一氧化氮(FeNO)水平9（量化）
(二)过敏状态检测
对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定。
(三)胸部影像学检查：不建议进行常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常(如血管环、先天性气道狭窄等)、慢性感染(如结核)以及其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。
(四)支气管镜检查：反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变(如气道内膜结核、气道内肿物等)和先天性结构异常(如先天性气道狭窄、食管－气管瘘)等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。
五、
（一）、分期
根据临床表现，哮喘可分为：
1、急性发作期(acuteexacerbation):指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；
2、慢性持续期(chronicpersistent):是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；
3、临床缓解期(clinicalremission):临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
（二）分级
六、哮喘预后不良的未来危险因素评估包括：
1、未来发生急性发作；
2、不可逆肺功能损害；
3、药物相关不良反应风险的评估。肺通气功能监测是哮喘未来风险评估的重要手段。
七、病情严重程度分级：哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，因此通常在控制药物规范治疗数月后进行评估
1、轻度持续哮喘：第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；
2、中度持续哮喘：使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘
3、重度持续哮喘：需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。
哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。
八、哮喘急性发作严重度分级：
九：：
指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效β2激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3～6个月仍不能达到良好控制的哮喘。
难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序：
(1)判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；
(2)判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；
(3)判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；
(4)与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；
(5)反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应[28]。
相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。
十、
1、治疗目标：
(1)达到并维持症状的控制；
(2)维持正常活动水平，包括运动能力；
(3)维持肺功能水平尽量接近正常
(4)预防哮喘急性发作；
(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应
(6)预防哮喘导致的死亡
2、治疗：
≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案
小于6岁儿童哮喘的长期治疗方案)4级
3、临床缓解期的处理
为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。
1．鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。
2．注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。
3．坚持规范治疗：病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗，定期评估哮喘控制水平，适时调整治疗方案，直至停药观察。
4．控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%～50%；单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药；联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA；如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月～1年内无症状反复，可考虑停药；应选择合适的时机调整控制药物的剂量和疗程，避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行。
儿童哮喘管理流程图
5、并存疾病治疗：（新增）：变应性鼻炎[、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等因素需同时进行相应的治疗。对于肥胖的哮喘儿童，建议适当增加体育锻炼。
6、变应原特异性免疫治疗(AIT)（部分新增）
7、哮喘急性发作的治疗
十一、：
1、哮喘的管理：目标是有效控制哮喘症状，维持正常的活动能力；减少哮喘发作的风险，减少肺损伤及药物不良反应。
(1)建立医生与患儿及家属间的伙伴关系
（2)确定并减少与危险因素接触、
(3)建立哮喘专科病历
(4)评估、治疗和监测哮喘
2、哮喘防治教育
医院（妇幼保健院）呼吸科：白永亮（整理）
年12月
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