本文原载于《中华麻醉学杂志》年第4期
患儿麻醉恢复期常在深麻醉状态下气管拔管，以预防气管拔管反应，但易发生气道梗阻、呼吸抑制和苏醒延迟等不良反应。气管导管套囊内注射碱化利多卡因是用利多卡因填充套囊，凭借其脂溶性，缓慢透过套囊壁，从而起到表面麻醉作用。研究表明，套囊内注射碱化利多卡因可有效抑制成年患者气管拔管反应，并降低术后咳嗽、声嘶、咽痛、吞咽困难等并发症的发生[1]，其用于患儿的效果尚有待研究。本研究拟评价气管导管套囊内注射碱化利多卡因对患儿气管拔管反应的影响，为临床提供参考。
资料与方法
本研究已获本院伦理委员会批准，并与患儿监护人签署知情同意书。择期行经口气管插管全麻下腹部手术患儿例，年龄3～13岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级；无口咽或颈部畸形；既往无气管插管或气管切开术史；近期无上呼吸道感染、肺部感染；无哮喘或吞咽困难；不需要放置胃管；预计手术时间min。采用随机数字表法分为3组(n＝42)：对照组(C组)、生理盐水组(NS组)和碱化利多卡因组(L组)。
入室后常规监测BP、HR和SpO2。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.2mg/kg、丙泊酚3mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，可视喉镜下经口气管内插管。使用具有高容低压并由聚氯乙烯制成套囊的加强型气管导管(Covidien公司，美国)。气管导管型号选择根据：导管型号(ID)＝年龄(岁)÷4＋4，个体差异患儿可选择±1号的导管。气管导管固定后，先将套囊内余气抽尽，C组套囊内注射空气，NS组套囊内注射生理盐水，L组套囊内注射2%盐酸利多卡因(批号：，天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司)5ml与5%碳酸氢钠(批号：，回音必集团江西东亚制药有限公司)2ml的混合液，直至麻醉机压力控制通气时能达到所预设的吸气压力，采用手持套囊压力表(Covidien公司，德国)监测套囊内压力不超过20cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)。通气模式：吸气压力12～16cmH2O，通气频率16-20次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO～40mmHg(1mmHg＝0.kPa)。麻醉维持：吸入1%～3%七氟醚，必要时追加舒芬太尼0.1μg/kg和罗库溴铵0.2mg/kg。术中输注乳酸钠林格液10～15ml·kg－1·h－1。连续监测气管导管套囊压力，必要时注射或抽取套囊内容物，维持套囊压力恒定且不超过20cmH2O。手术结束时停止吸入七氟醚，静脉注射新斯的明30mg/kg和阿托品15mg/kg，拮抗残余肌松。清除口咽分泌物，待患儿呼吸节律恢复、潮气量和每分通气量恢复正常时，抽尽套囊内容物，拔除气管导管。气管拔管后，转至PACU，完全清醒后送回病房。2次及以上气管插管成功的患儿排除本研究。
计算停止吸入麻醉药即刻与拔除气管导管后即刻MAP、HR的差值(△MAP、△HR)，记录气管拔管期间呛咳和躁动的发生情况。将呛咳程度分为：无呛咳，呼吸均匀；轻度呛咳：单独一声呛咳；中度呛咳：呛咳持续时间30s；重度呛咳：呛咳持续时间≥30s。躁动程度分为：无任何动作(不能耐管性挣扎除外)；轻度躁动：无意识的肢体屈曲、抬头等动作，持续5min；中度躁动：不自主全身性动作，持续5～10min；重度躁动：严重全身性动作，需药物控制。△MAP或△HR基础值的20%和/或发生中重度呛咳、躁动为发生气管拔管反应。
记录PACU期间和出PACU至气管拔管后8h咳嗽、声嘶和咽喉痛的发生情况。如患儿依从性较差，在患儿监护人协助下完成咳嗽、声嘶和咽喉痛情况的调查。
采用SPSS13.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
3组患儿性别构成比、年龄、身高、体重、ASA分级、机械通气时间和舒芬太尼用量比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
L组套囊内碱化利多卡因溶液的容积为(4.2±2.3)ml[(60±33)mg]。3组均未发现套囊破损，围拔管期未见严重喉痉挛、低氧血症等并发症发生。
C组气管拔管反应发生率为45%(呛咳发生率37%、中重度躁动发生率18%、△MAP基础值20%发生率30%、△HR基础值20%发生率11%)；NS组气管拔管反应发生率为46%(呛咳发生率38%、中重度躁动发生率16%、△MAP基础值20%发生率28%、△HR基础值20%发生率14%)；L组气管拔管反应发生率为16%(呛咳发生率15%、中重度躁动发生率5%、△MAP基础值20%发生率3%、△HR基础值20%发生率5%)。L组气管拔管反应发生率低于C组和NS组(P0.05)。
与C组和NS组比较，L组咽喉痛发生率降低(P0.05)，咳嗽和声嘶发生率差异无统计学意义(P0.05)，见表2。
讨论
气管导管套囊施加在气管壁上的压力相当于套囊内压，在成人气管环和气管黏膜之间毛细血管平均压力为40cmH2O，套囊压力超过40cmH2O可使气管壁受压，造成局部气管黏膜缺血、坏死，严重者可出现局部溃疡，愈后可形成环形瘢痕致气管狭窄[2]。与成人相比，儿童气管黏膜柔弱，如果受高气管导管套囊压力的压迫，更易使气管黏膜产生缺血损害。研究表明，对患儿进行气管插管时平均套囊压力维持在20cmH2O以下是安全的[3]。因此本研究将气管导管套囊压力维持在20cmH2O以下。
研究表明，利多卡因透过气管导管套囊薄膜依赖于时间、剂量和pH值[4]。本研究纳入患儿机械通气时间长于min，利于利多卡因透过套囊，3组机械通气时间无差异，排除了时间因素的影响。气管导管套囊内注射大剂量利多卡因可增加套囊薄膜对利多卡因的渗透，而一旦套囊破溃有利多卡因中毒的风险。研究证实，利用碳酸氢钠碱化利多卡因溶液，可使其对套囊的通透性明显增强[5]。其原理是套囊薄膜的聚氯乙烯材料具有脂溶性，而脂溶性对非离子化的利多卡因具有通透性，临床上常用的盐酸利多卡因离子化程度高，因此利用碳酸氢钠溶液碱化盐酸利多卡因溶液，增加其pH值可提高非离子化利多卡因，使其对套囊的通透性明显增加。碱化利多卡因渗透性的增加可更大程度地提高利多卡因的效能，从而避免了利多卡因的大剂量应用。研究表明，2%盐酸利多卡因溶液5ml中加入5%碳酸氢钠2ml，使pH值达到7.4，可安全用于气管套囊内[6,7]。因此本研究采用碳酸氢钠碱化利多卡因溶液。L组研究结果显示，套囊内碱化利多卡因溶液的容积为4.2ml(60mg)，即使套囊破裂，也不足以引起毒性反应。本研究亦未见套囊破损发生。
本研究结果显示，套囊内注射碱化利多卡因可降低患儿气管拔管反应的发生，降低术后咽喉痛的发生，有助于改善预后。本研究L组气管拔管后咽喉痛发生率下降，可能与其抗炎作用有关[8]。利多卡因局部麻醉效果虽然持续时间短于8h，但利多卡因可通过其对钾、钙通道和G蛋白偶联受体的作用发挥止痛和抗炎作用[9]，在血浆浓度降低后仍能持续发挥作用，这种作用可持续数天至数周[10]。
综上所述，气管导管套囊内注射碱化利多卡因可安全、有效地抑制患儿气管拔管反应，有助于改善预后。
参 考 文 献
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