喉显微手术经鼻湿化快速通气交换技术

喉部显微手术需要气管内导管（ETT）喷气通气（jv）或者气管内导管间断暂停呼吸。各种方法都有劣势：ETT阻挡了后扁桃体，JV引起喉部结构运动，间断呼吸暂停引起干扰。经鼻湿化快速通气交换（TransnasalHumidifiedRapidInsufflationVentilatoryExchange,THRIVE），又名高流量鼻给氧（HighFlowNasalOxygenation，HFNO）是一种呼吸暂停的氧合通气技术。THRIVE使用特殊的装置输送持续性湿化温暖的氧气，通过高达70L/min鼻导管给氧达到高达%FiO2。作为一种在气道管理困难时镇静、自主呼吸状态下避免低氧血症的方法，该方法在年的围手术期文献中首次被介绍，但逐渐发展成为一种在喉咽手术期间提供呼吸暂停氧合及通气的方法，即使病人瘫痪或者呼吸暂停依然可行。通气质量流量概念在年代后期首次提出，需要氧合发生在缺乏通气时，由于压力梯度产生的肺泡氧清除率和二氧化碳排泄率的差异。只要保持气道通畅，呼吸暂停时氧合依然存在。然而，单纯的呼吸暂停氧合不能解释该方法期间二氧化碳的上升低于预期，而这又会造成呼吸暂停通气。虽然这种呼吸暂停通气的机制尚不清楚，但有人认为这是由于持续高流量喷射产生湍流，通过气体混合和死腔空间冲洗，可以清除二氧化碳。此外，心源性振荡似乎在辅助通气中起作用。考虑到该方法在呼吸暂停病人方面的氧合以及清除二氧化碳的能力，其特别适合喉显微手术，由于悬吊喉镜下可提供通畅气道，手术时间短，稳定以及无遮挡的手术视野。在Laryngoscope杂志上发表了题为UtilityofTransnasalHumidifiedRapidInsufflationVentilatoryExchangeforMicrolaryngealSurgery的文章，描述了喉显微手术THRIVE的实用性和安全性。目的喉部微型手术需要气管内导管（ETT）喷气通气或者气管内导管间断呼吸暂停。据报道，经鼻湿化快速通气交换（TransnasalHumidifiedRapidInsufflationVentilatoryExchange,THRIVE）可作为为一种替代技术经鼻高流量给氧。这种通气暂停供氧方法可提供可视化的稳定、畅通、静止的喉部解剖结构。我们旨在描述此技术以及安全性相关的特征化术中参数。材料与方法本研究已获审查机构委员会的批准。回溯年12月至年1月期间使用THRIVE技术进行喉显微手术的患者的电子病历。收集的数据包括患者的年龄、性别、体重指数（BMI）、美国麻醉师协会身体状况等级（ASA等级）、Mallampati评分、手术适应症、总呼吸暂停时间、病例结束时潮气末二氧化碳（CO2）、心率、血压和病例结束时的血氧饱和度（SpO2）（如有），最低SpO2，以及不良事件或需要插管。呼吸暂停时间指从麻醉诱导到恢复通气。呼吸末二氧化碳测定采用二氧化碳描记术。所有统计分析使用SPSSv.25（IBM，Armonk，USA）软件。双尾显著性水平预先规定为α=0.05。分析的病人接受了相对统一的麻醉管理。患者术前静脉注射咪达唑仑。在充分的预充氧后，用异丙酚、利多卡因和芬太尼静脉麻醉诱导，同时用肌松药罗库溴铵。一旦病人呼吸暂停，开始面罩通气大约2分钟，直到肌肉松弛剂生效。此时，取下面罩，换上高流量插管，进行悬吊喉镜检查。然后静脉输注异丙酚和瑞芬太尼维持麻醉。THRIVE在%FiO2下维持在70L/min。一旦手术完成并取出喉镜，在继续进行THRIVE手术的同时，应用口腔通气道保持气道通畅。然后逆转肌肉松弛剂，停止异丙酚和瑞芬太尼的输注，使病人从麻醉中苏醒。当观察到患者自主通气时，氧气流速逐渐降低，直到患者完全清醒，并以2–4L/min的速率将高流量插管更换为标准鼻插管。对于肥胖患者或有残余深部神经肌肉阻滞的患者，在麻醉苏醒期间，由麻醉医师决定在取出悬吊喉镜后插入声门上气道进行通气。本研究记录在插入声门上气道后获得的第一个EtCO2值。任何情况下都可用的喷射通气设备以及不同尺寸的微型喉管（MLT），以补充或替代THRIVE。描述性统计报告为中位数（范围）或百分比（视情况而定）。由于缺乏参数测试，因此没有进行正态性测试。

结果

年12月至年1月期间共有53名患者在喉显微手术中接受了THRIVE作为唯一通气方法，女性占62%（见表一）。中位年龄为51岁（19-75岁），平均BMI为25kg/m2（19–50）。大多数患者为ASAⅡ级（45%），Mallampati评分为2分（49%）。最常见的手术指征是声门下狭窄、声带病变和声带麻痹。手术包括使用冷器械，类固醇注射，声带扩大术，气球扩张。平均呼吸暂停时间为16分钟（4-42），最小SpO2中位数为95%（见表二）。在23名患者中，病例结束时记录呼末二氧化碳中位数为50mmHg（23–76）。12例患者的氧饱和度下降到90%以下。6名患者通过使用喷射通气设备补充呼吸后很快恢复了正常的氧饱和度，而6名患者则需要间歇性气管插管来维持氧饱和度。然而，值得注意的是，完成这项手术的ETT插入次数远低于没有THRIVE技术的先前经验，且表明呼吸暂停期明显延长。一位因慢性喉炎而接受手术的病人，BMI指数为42，在置入喉镜后，氧饱和降低维持时间高达80秒。另一个喉部病人乳头状瘤病有支气管痉挛和出血，他在20分钟后恢复到88%。两个病人因出血以及大肿块而插管。一个BMI为40的病人在14分钟后因为血氧饱和度下降到90%以下而插管。一名BMI为31的患者在接受声带小结切除手术时，THRIVE8分钟后，氧饱和度降至75%，并进行插管。当观察术中参数之间的相关性时，病例结束时呼末二氧化碳与呼吸暂停时间之间有统计学意义的正相关（图3；P0.02）。每一分钟的呼吸暂停时间（r2=0.25），呼末二氧化碳含量增加0.mmHg。BMI和其他术中参数之间无任何统计学意义。THRIVE是一种安全的替代性通气技术，解决了其他方法在喉显微手术中的弊端，如喷射通气中的声带运动，用ETT后视模糊，以及间歇性插管的创伤和手术干扰。我们的研究是首个证明安全性的美国成人队列研究。其他报告的结果证实了这里的数据。年法国一项针对19名患者的研究显示，在喉外科手术中使用THRIVE的适应症相似。最常见的限制要求停止THRIVE与肥胖有关。然而，他们也有较长的平均呼吸暂停时间为27分钟。发现ASA等级为2级或以下且BMI30的患者在30分钟内保持良好的氧合状态。高BMI似乎是限制患者使用THRIVE的特征之一，因为它与较低的功能残余能力有关。Huang等人发现BMI30或体重80kg的患者需要抢救性通气的几率高出5倍。相比之下，To等人的结果表明，声门下狭窄患者即使BMI30也有良好的成功率。在队列研究中，BMI30的13名患者中，有4名需要抢救插管。Waters等人发现BMI25的患者去饱和更快，尽管大多数患者维持高氧饱和度达20分钟。在队列研究中，上述12名患者中只有一例超过20分钟的呼吸暂停时间，这可解释不良事件相对较少的原因。注意，在在这项研究开始前，我们有一个BMI正常的病人，他在长时间的复杂喉部手术中，在没有任何去饱和度的情况下，耐受了90分钟。讨论这表明，在所选病人中，THRIVE延长呼吸暂停时间显著超过预期。除体重指数外，声带病变的某些特征和并发症也可能是THRIVE的非适应症。两位患者由于肿块出血或大肿瘤视野不清而抢救插管。同样的，台湾的一系列病例评估了23名正在进行喉部手术的病人，发现这种手术相对安全，只有一名患者因肿块过大容易出血而出现饱和度降低。我们的呼末二氧化碳升高速率为每分钟0.毫米汞柱或0.11千帕每分钟，这与其他研究发现的非常相似。二氧化碳描记术测量方法仅限于病例开始和结束时的测量。相反，经皮二氧化碳（图4A，B）是一种连续的测量方法，似乎与动脉水平相当。由于皮下二氧化碳监测仪的设置和开始工作所需一定时间，而这些手术时间很短，而且设备读数和动脉血氧饱和度之间存在明显的延迟（滞后期），因为在手术当中使用并不切实际。尽管本文所述的病例均未使用激光，但一些研究报告了在CO2激光情况下使用THRIVE没有发生不良事件或气道火灾。Huang等人在使用激光前将THRIVE关闭40秒，11例使用THRIVE激光的病人并未发生不良事件。Lau等人能够通过将吸入氧气的比例降低到30%和吸入气道气体来使用二氧化碳激光器。然而，有一份报告称，在腭裂手术中，当透热针尖与钛植入物之间产生电弧时，单极透热把手被点燃。鉴于此，以及证实该技术安全性的数据不足，在可能的气道火灾、激光、烧灼和烧伤病例中我们都没有使用THRIVE。

结论

THRIVE是一种安全有效的氧合通气技术，它解决了其他方法在喉显微手术中的缺点。我们研究显示了11%的失败率，通过仔细选择患者可以获得最佳结果。BMI30的患者有望获得更高的成功率。备用设备和计划，如通过ETT的喷射通气和间歇通气应随时可用，可以补充THRIVE下氧合与通气的不足。

点评

经鼻湿化快速通气交换技术（THRIVE）是一种新的技术，可提供精确氧浓度、氧流量，通过鼻导管提供加温、加湿气体进行氧疗，可应用于急性呼吸衰竭、气管导管拔管后氧疗、急性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、低氧血症、支气管镜和其他侵入性操作。在共用气道手术中THRIVE技术与常规气道处理技术相比有潜在的重大优势。没有气管导管干扰，在喉部手术操作时提供更好的视觉和空间，这可以改善手术效果和缩短手术时间。本文通过对53名喉镜手术患者采用了THRIVE技术的回顾性研究，证实THRIVE技术运用于咽喉手术时的呼吸暂停患者是安全有效的，虽然存在11%的失败率，但通过仔细选择患者可以获得更好的结果。BMI30的患者运用THRIVE技术有望获得更高的成功率。THRIVE技术运用于呼吸暂停的有效性依赖于患者上呼吸道通畅。在咽喉手术时，患者气道提供给喉镜，需要全身麻醉及呼吸暂停。持续高流量%氧使得解剖无效腔去氮，在呼吸暂停期间，肺泡氧吸收超过二氧化碳产生，由于它们在血中不同的溶解度，从而产生负压梯度，促使气体从解剖死腔流入肺泡。持续高流量的氧吹入产生一些通气，排出二氧化碳，减少二氧化碳蓄积速率和死腔气体的再呼吸。这就允许了THRIVE技术的延伸使用，可降低呼吸暂停患者高碳酸血症的风险。虽然THRIVE技术对大多数患者有益，但也有研究报道低氧血症，氧饱和度低至60%，和高二氧化碳血症，最高报道达mmHg。对于麻醉医生和外科医生而言，应该有预备的气道管理计划，如果需要必须迅速纠正上述情况。进行干预的阈值取决于很多因素，包括：氧合和二氧化碳情况，其他的生理指标，手术类型，备用通气策略实施时的预计的困难等。THRIVE技术还有其局限性，它不能提供确定的、安全气道，患者有反流误吸的危险。患者如有颅底骨折和面部骨折，高流量氧是禁忌的。翻译：杨美审校、点评：陈志峰原始文献：BenningerMS,ZhangES,ChenB,TierneyWS,AbdelmalakB,BrysonPC.UtilityofTransnasalHumidifiedRapidInsufflationVentilatoryExchangeforMicrolaryngealSurgery.Laryngoscope.Jun16.doi:10.2/lary..Epubaheadofprint.PMID:.欢迎将文章分享到朋友圈

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