本期通过一篇文章探讨经皮气管切开术
文献题目：经皮气管切开术在重症监护病房患者中的应用价值
作者：闫广玲
期刊：《中国医师进修杂志》
重症监护病房患者特点是病情特别重，且常伴有意识障碍，同时循环系统、呼吸系统功能也受到不同程度的功能损害，因而常引起通气不畅甚至出现窒息，而最常用的紧急建立人工气道的方法便是气管切开。传统的气管切开术操作复杂且并发症较多，而微创经皮气管切开术(percutaneoustacheostomy，PT)具有操作简单、创伤小、并发症少等优点。一般资料65例重症监护病房患者，男30例，女35例，年龄19～72岁。其中脑出血或脑出血术后15例，颅脑外伤或颅脑外伤术后11例，重症胰腺炎4例，严重肺部感染或呼吸衰竭17例，脑梗死5例，糖尿病酮症酸中毒2例，慢性阻塞性肺疾病3例，大面积烧伤2例，胸部外伤6例。所有患者均在重症监护病房实施PT。PT适应证
急、慢性喉阻塞，如急性喉炎、白喉、喉水肿、咽喉部肿瘤、瘢痕狭窄等。
呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困难，如颅脑外伤，颅内或周围神经疾患，破伤风，呼吸道烧伤，重大胸、腹部手术后所致的咳嗽、排痰功能减退或喉麻痹等。
肺功能不全，如重度肺心病、脊髓灰质炎等致呼吸肌麻痹。
喉外伤、颌面咽喉部大手术后上呼吸道阻塞。
呼吸道异物，无法经口取出者。
手术方法采用导丝扩张钳法实施。患者取仰卧位，肩与颈下垫枕，并保持颈后仰位，头部正中，若病情不许可时可采用半坐位。常规消毒颈前皮肤、铺巾，选择第2、3气管环状软骨之间部位作为切开点，用l％利多卡因局部浸润麻醉满意后，切开皮肤1.5-2.0cm，用专用套管针垂直于主气管走行，用针尾接注射器的穿刺针穿刺，有突破感并回抽见大量气泡后，置入套管，拔出穿刺针，置人导丝及扩张器，置扩张钳于气管内，边退边扩张气管前壁及颈前组织，沿导丝迅速置人气管切开套管，拔出导丝及管芯，套囊充气，确认气管切开套管位于气管内且位置正确后，固定气管切开套管。术中及术后应密切监测血压、呼吸。结果65例患者PT均顺利完成，手术时间5.5-10.5min，术中均未出现与操作相关的大出血、窒息、食管及甲状腺损伤及由该手术操作所致的死亡等严重并发症。其中3例患者初次置管困难，经扩张钳扩张后顺利置人，4例患者切口处少许渗血，经压迫止血后未再出血。2例患者出现气管痉挛，对症治疗后未再出现。所有患者术后均未出现声音嘶哑、喉鸣、出血、气胸、纵隔气肿等并发症。术后3例患者于拔管前死亡，系因弥漫性脑水肿引起脑疝、全身感染性休克、突发心肌梗死而死亡，其余患者均顺利拔管，拔管后切口瘢痕较小。讨论重症监护病房患者病情危重，且常伴有肺部感染、呼吸道梗阻等严重并发症，从而引起更严重的肺部通气障碍，出现低氧血症，反过来又加重了原发病及全身其他器官的缺氧损害，并对患者的预后产生了更严重的危害闭，而早期又易出现缺血、缺氧，其发生率可在90％以上，从而更进一步损害肺部及呼吸功能嘲。因而，对于重症监护病房伴有意识障碍，甚至昏迷，或者自主排痰不畅，需长时间气道辅助排痰或者呼吸机辅助呼吸的危重患者，尽早开放气道，更确切的讲，早期行气管切开术是最有效，也是最简单的人工开放气道方法。一直以来，国内外学者首选的是传统的气管切开术，尽管该术式能较好的开放气道，但其因本身具有创伤较大、操作较复杂、并发症较多而有逐渐淡化应用的趋势，取而代之的是一种称为PT的术式。目前PT作为一种逐渐完善的新技术，已在临床的应用中日渐普遍和增多。传统气管切开术常见的术后并发症有皮下气肿、出血、气管导管移位、气管损伤及窒息，最严重者甚至出现致死性大出血及心脏骤停。据文献报道，传统气管切开术并发症发生率可高达49.3%，其晚期并发症有嗓音改变及气管狭窄。而PT是一项创伤小、先进的技术，较传统的气管切开术更简单、创伤小，并发症少，患者依从性好，而对呼吸困难的患者明显减少了因意识不清、无法正常摆出体位而造成的不良影响，手术部位标志清楚，解剖简单。Vigliaroli等嘲对例危重患者进行了临床对比研究，未发现与PT相关的死亡，其总的并发症发生率为3.9%，远低于传统气管切开术。本研究中采用PT术后65例患者中仅2例出现气管痉挛，对症治疗后未再出现。PT注意事项
操作前，应先将颈背部垫高，颈部过伸，并使头颈居中线，以利于寻找切口标志。
穿刺部位位于第2、3气管环状软骨之间，尽量避开甲状腺。
如果患者术前出现躁动不能配合手术，则需应用丙泊酚镇静，可避免损伤大血管及邻近组织，但术前应准确评估患者血压，以便调整用量或换用其他药物。
操作过程中如出现少量出血，可行单纯压迫止血，如果不慎损伤较大血管，应立即改行传统气管切开术，以防止出现窒息等危重并发症。
对于肥胖或者解剖畸形患者，需采用纤维支气管镜引导穿刺和导丝进入气管，从而提高手术成功率。
展望PT具有操作简单、创伤小、术后并发症少等优点，相比传统的气管切开术，PT是一项便捷实用的床旁气道开放技术。但操作前术者应熟练掌握颈前局部解剖结构及传统气管切开术的相关知识和基本技能。尽管目前应用较多，但仍不应完全取代传统气管切开术，在进行的同时，也应随时做好实施传统气管切开术的准备，一旦PT失败，应立即改行传统气管切开术。因此，对重症监护病房患者，应根据患者的具体情况，选择适当的气管切开术，如无特殊禁忌证，应首选PT，尽量减少可能出现的并发症，反之，应选用传统气管切开术尽快解除气道阻塞，挽救患者生命，争取更大的康复机会。调查
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