机器人辅助前列腺癌根治术导致的患者不适主要是术后第一天来源于腹痛、膀胱痉挛和导尿管刺激。本研究纳入例机器人辅助前列腺癌根治术患者，评估鞘内注射布比卡因/吗啡对患者恢复质量的影响，结果于年12月17日在线刊发于Anaesthesia杂志。
目的：
评估机器人辅助前列腺癌根治术后鞘内注射布比卡因/吗啡后患者恢复质量，探讨鞘内注射布比卡因/吗啡的多模式镇痛治疗用于机器人辅助前列腺癌根治术患者的可行性和有效性。
方法:
医院采用随机对照双盲单中心研究，选择年10月至年6月行机器人辅助前列腺癌根治术患者，无论患者是否进行盆腔淋巴结清扫术。
排除标准：年龄18岁；存在研究药物禁忌证（例如过敏或肾小球滤过率30ml/min）；脊髓麻醉禁忌证（例如严重主动脉瓣狭窄、凝血功能障碍、颅内高压）；术后将收入ICU；患者拒绝参加。
所有患者手术前30min接受mg头孢唑啉静脉注射。根据随机分组，接受鞘内注射布比卡因/吗啡或模拟注射。1％利多卡因3ml局部浸润后，干预组在L2~3或L3~4间隙采用27G穿刺针穿刺，脑脊液流出后，单次注射5ml含12.5mg等渗布比卡因和ug吗啡；75岁以上患者，4ml中给予10mg布比卡因和ug吗啡；手术中不给予吗啡。
对照组在局部麻醉浸润后，麻醉科医师继续给予手指按压皮肤模拟鞘内注射；并在术中给予0.1mg/kg吗啡静脉注射。两组均在穿刺后立即进行常规全身麻醉。手术结束前静脉给予mg扑热息痛、mg间苯二甲酚、0.mg脱氢苯并哌啶醇和4mg恩丹西酮。手术结束，拔管后转PACU观察至少30min。PACU中，数字评分量表（NRS）疼痛评分＞4分，由一名对随机分组不知情的护士静脉注射2.5mg吗啡。每10min进行一次评估，必要时重复使用吗啡，直至最大剂量20mg。如果给予20mg吗啡后仍感到疼痛，则由主治医师酌情给予其他镇痛药，包括乙草胺、可乐定，口服奥昔布宁或静脉注射东莨菪碱，出入PACU时都记录疼痛评分。
护理人员根据自己的临床判断是否需要静脉注射0.mg脱氢苯哌啶醇，瘙痒严重时静脉给予30mg异丙酚。两组患者均采用患者自控静脉镇痛（PCA）泵用于术后镇痛。PCA设定为每次自控1mg吗啡，间隔6min。术后第一天晚上，所有患者鼻导管吸氧2L/min，SPO％时，增加氧流量。为降低呼吸抑制风险，两组患者除吗啡PCA以外均不允许给予苯二氮卓类或阿片类药物。术后疼痛治疗包括最大剂量mg/d对乙酰氨基酚和美他唑mg，术后第一天（POD1）去除PCA。恶心和瘙痒时使用恩丹西酮4mg，膀胱痉挛时使用5mg奥昔布宁。导尿管留置术后第7d。术后一天出院标准：口服药物可有效控制疼痛、饮食正常且生命体征平稳、有完善的家庭护理。
主要观察指标：POD1的QoR-15评分与术前基线水平下降的百分比。POD1由一名不知情麻醉护士进行QoR-15问卷评估，得出POD1的QoR-15分数和下降的绝对数。同时分析QoR-15测量值的五个相关因素。QoR-15（范围为0~，为最佳）通常用于围术期调查，ESA-ESICM推荐作为衡量围术期情况的指标。QoR-15评分为绝对值、相对值和单项评分。目前尚无接受机器人辅助前列腺癌根术患者QoR-15相关分数，本研究选择相对百分比降低作为主要结局指标。研究中，临床上最小的有差异定义为8.0，可接受的症状状态为。
次要观察指标：麻醉不同阶段的持续时间、舒芬太尼和罗库溴铵的持续时间、静脉输液量、失血、疼痛评分和并发症，并由麻醉小组和PACU护士填写在手术和恢复阶段。此外，要求泌尿科主治医师在手术后以0（容易）至10（非常困难）的数字评分量表（NRS）对手术难度进行评分。次要观察指标还包括术后第1d和7d的访视：麻醉护士在POD1对患者进行访视，除QoR-15以外，还有七个与鞘内吗啡的潜在益处和不良反应有关的问题，身体不适、活动时疼痛、膀胱痉挛、镇静药物使用、睡眠、瘙痒和总体满意度。训练有素的不知情医务秘书在术后第7d给患者打电话进行访视，评估QoR-15（POD7），回顾性方式针对NRS从0到10询问12个问题，与POD1相同的七个方面来评估患者一周后症状的恢复情况，其他五个问题为：恶心、休息时疼痛、目前使用的止痛药以及当前身心能力状态。临床随访还包括并发症的发生、病理结果和实验室检查结果（血清肌酐，血红蛋白水平，C反应蛋白和白细胞计数）。并发症的随访时间持续到手术后2个月。
结果:
入选例患者，其中12例未包括在内，例拒绝参加，纳入例患者，每组80例，去除3例不同意参加和1例无法完成手术的患者后干预组76例，对照组79例。两组患者基本情况见表1。
表1两组患者的基本情况
对QoR-15的分析表明，在POD1时干预组仅“疼痛”下降明显低于对照组；干预组劳累时疼痛减轻、严重的膀胱痉挛减轻、镇静作用减轻，但瘙痒比对照组多。两组之间瘙痒严重程度的差异有统计学意义。两组之间恶心严重程度和总体满意度无差异。此外，肌酐水平、C反应蛋白或血红蛋白等实验室结果无明显差异。前列腺切除术伴或不伴淋巴结清扫术的亚组分析显示，总用药量、吗啡消耗量和POD1时QoR-15的结果无差异（表2）。
表2两组患者术后第1天、7天时的QoR-15
结论:
接受鞘内注射布比卡因/吗啡有利于改善机器人辅助前列腺癌根治术患者的术后恢复质量。术后第一天患者阿片类及镇静药用量减少，因疼痛、膀胱痉挛使用抢救性止痛药和奥昔布宁的用量减少。鞘内注射布比卡因/吗啡后严重疼痛患者的例数明显减少。术中行淋巴结清扫并不影响患者术后恢复质量，鞘内注射吗啡不增加术后恶心，但瘙痒发生率略有增加。
麻海新知的述评：
机器人辅助前列腺癌根治术是前列腺癌手术治疗的重要术式，术后主要不适是第一天的腹痛、膀胱痉挛和经尿道导管刺激。既往研究有采用阴茎背神经阻滞、腹横机平面阻滞、膀胱内注射罗哌卡因、耻骨上导管和鞘内吗啡等不同方法镇痛治疗。理想的镇痛方法是镇痛效果好且副作用小，鞘内吗啡的镇痛作用可持续20h~48h，但在机器人辅助前列腺癌根治术中尚未得到充分应用。
鞘内注射吗啡的副作用之一是尿潴留，而机器人辅助前列腺癌根治术患者术后均留置导尿管一周左右。鞘内注射吗啡可以减少膀胱收缩，有效减轻与膀胱痉挛相关的不适。因此，鞘内注射吗啡可能是一种潜在的适用于提高机器人辅助前列腺癌根治术后恢复质量的技术。
该研究预先给予30例接受机器人辅助前列腺癌根治术患者鞘内使用ug吗啡，并以吗啡总消耗量作为主要结局指标。结果表明干预组吗啡总消耗量中位数减少12mg，疼痛评分降低。为此研究的开展提供了有效的预试验结果。本研究在鞘内注射吗啡和布比卡因，从而延长镇痛作用，且没有观察到布比卡因的相关副作用，可能优于单独注射吗啡；鞘内注射联合对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药使用的多模式镇痛方案减少阿片类药物用量；本研究比预试验的样本量增加5倍，并进行了是否行淋巴结清扫术的亚组分析。
鞘内注射吗啡最令人担心的不良反应是严重呼吸抑制（SPO％或PaCO26kPa、呼吸频率6次/min），本研究中并未发生。有研究报道，ug鞘内注射吗啡的呼吸抑制无需干预。此研究并未具体监测呼吸抑制，可能由于采用低剂量鞘内注射吗啡（ug）临床相关的严重呼吸抑制发生可能性极小。考虑镇静药和阿片类药物与鞘内吗啡相互作用可能引起严重呼吸抑制，为确保患者安全，在手术后当晚禁止使用镇静药和阿片类药物（PCA除外）。
该研究存在一定的局限性。例如，没有使用5-HT3拮抗剂预防瘙痒，以减少瘙痒的发生率和严重程度，进一步提高恢复质量。麻醉小组和PACU护士的分组没有完全采用盲法，可能会影响其他镇痛药使用或疼痛评分。QoR-15数据丢失，包括研究过程中表格丢失或患者没有时间通过电话回答问卷等。最后，选择QoR-15比例下降作为主要观察结局，而其他指标并未在分析中比较。
本研究为后续研究提供了两个建议。首先，QoR-15主要优点是可以通过5个分量表来全面了解患者情况。缺点是如果一项干预措施减少了一个项目，则可能被其他项目所掩盖，从而降低敏感性。除使用QoR-15外，建议评估传统的结局指标（例如吗啡使用量和疼痛评分），以减少假阴性干预措施的风险。第二，本研究仅比较在机器人辅助前列腺癌根治术中将鞘内注射布比卡因/吗啡和静脉给予阿片类药物，未来的研究可比较如鞘内镇痛与腹横肌平面阻滞两种干预措施的疗效。
总之，本研究显示两组患者QoR-15评分下降有显著差异，但QoR-15评分绝对值无差异。鞘内注射布比卡因/吗啡减少吗啡总用量、其他镇痛药的使用、奥昔布宁的使用和膀胱痉挛的发生，体现了鞘内注射布比卡因/吗啡组合的价值。临床上可以采用鞘内注射布比卡因/吗啡来减轻机器人辅助前列腺癌根治术后疼痛和膀胱痉挛，从而提高患者术后恢复质量。
（编译吴昱述评周懿）
原始文献：KoningMV,deVliegerR,TeunissenAJW,etal.Theeffectofintrathecalbupivacaine/morphineonqualityofrecoveryinrobot-assistedradicalprostatectomy:arandomisedcontrolledtrial.Anaesthesia.;10./anae..doi:10./anae.
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血糖仪检测手术室内全麻患者毛细血管和动脉全血血糖的结果准确吗？
婴幼儿动脉置管：桡动脉穿刺失败后应首选什么部位的血管？
醋酸钠林格液围术期临床应用专家共识
全膝关节置换术前单次使用大剂量糖皮质激素的安全性问题
CriticalCare：亚综合征谵妄对ICU患者预后的影响
ANESTHESIOLOGY杂志9月封面论著：围手术期应用加巴喷丁不能降低高龄患者非心脏手术的术后谵妄
Allen试验，那些你可能不了解的事
心脏手术后ICU中患者谵妄发生的风险预测模型
TOF四个刺激恢复时低剂量舒更葡糖对维库溴铵神经肌肉阻滞的拮抗作用
3岁前接受全身麻醉是否会对婴幼儿学习和行为能力产生影响？
心脏手术中同时长时间低血压和低BIS值（“双低”）与术后死亡、严重并发症及住院时间延长的相关性
瞳孔测量指导给药法与常规给药法对术中瑞芬太尼用量的影响
全身麻醉与清醒镇静下行急性缺血性脑卒中血管内治疗的预后差异：AnStroke试验
BJA谵妄专题讨论：老年患者术后谵妄与继发性认知功能损害相关
麻醉领域重磅长文：近一年国内外麻醉学领域研究进展
Anesthesiology：全麻下监测疼痛水平的指标，哪些更适合？
胸科手术后右颈内静脉导管相关性血栓
地塞米松的镇痛效果：外周神经阻滞后外周神经周围与全身给药----系统评价与meta分析
术中吸入高浓度氧气与严重呼吸系统并发症的风险
颠覆传统观念：蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产术，还需要使产妇左倾吗？
全身麻醉诱导后与术中早期低血压危险因素的研究
JAMASurgery重磅：术中应用右美托咪定不能预防术后谵妄
脑卒中病史患者行非心脏和神经外科的急诊手术-心血管不良事件及死亡风险
腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞：局麻药中毒的风险
目标导向液体治疗能降低择期腹腔镜结直肠手术后肠梗阻发生率吗？
择期非心脏手术患者术前血压与术后死亡率有何关系？
非心脏手术患者术前脉压与围手术期心肌损伤有关系吗？
Anesthesiology大咖综述：肩部手术的区域神经阻滞与膈神经麻痹
口服抗凝药患者严重出血的管理
《TheLancet重磅：氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄》补充述评
邓小明教授专访：脓毒症相关研究进展
右美托咪定对机械通气的脓毒症患者死亡率及脱离呼吸机天数的影响
心脏手术大量输血时成分输血比例对脏器功能障碍和死亡率的影响
腰麻后不评估运动功能即转出PACU的安全性研究
围手术期严重过敏反应：来自英国麻醉医师的观点和经验
Anesthesiology封面论著：全膝关节置换术后的镇痛方案
《柳叶刀》评论：美国FDA有关小儿麻醉的警告——警示、不确定性与临床实践
远端缺血预处理对高危心脏手术患者肾功能的长期影响
初始血乳酸值和碱剩余，如何用于创伤患者预后的预测？
ASA评分预测髋部骨折修复术后死亡率
严重脓毒症和脓毒性休克的液体管理：EGDT还可信吗？
心脏手术患者肱动脉穿刺置管相关并发症，是高还是低？
糖皮质激素的围手术期管理：当前的最新临床证据
非心脏手术患者术前凝血及纤溶功能状态与术后心肌损伤的关系
血制品储存时间对肝胰肠大手术患者围手术期结局的影响
TheLancet重磅：氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄
接受腹部大手术的患者，术中尿量维持多少才满意？
择期非心脏手术的衰弱患者收治数量，医院的真正水平
椎旁神经阻滞在儿科腹部手术中的应用
脑卒中患者接受急诊手术后，心血管事件和死亡风险到底有多大？
JAMA重磅：高敏肌钙蛋白T升高与非心脏手术患者术后30天死亡率密切相关
剖宫产术后镇痛：腹横肌平面阻滞还是切口局部浸润？
胸腔镜手术后慢性疼痛发生率更低吗？
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院内心搏骤停成年患者气管插管与生存率的关系
病态肥胖患者饮用口服补液后胃内液体容积的变化
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使用Sellick手法压迫环状软骨，男女大不同
JAMA重磅：肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响
成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理
应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸
儿童气管插管套囊，注入什么更好：空气、盐水或碱化利多卡因？
邓小明：加强普及现代技术，快速提高我国麻醉安全与质量
附加示例的ASA体格状态分级，可提高患者评估的准确率
围手术期输血相关循环超负荷：风险因素和临床结局
超声引导下腰丛神经阻滞的技术：“三叉戟”和“三叶草”，孰优孰劣
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奇特的苏醒：异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复
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