孙树俊
华中科技大学同济医学院
医院
1病例讨论
王月兰教授
山东第一医科大学
医院
姜丽华教授
医院
卢锡华教授
医院
张加强教授
医院
杨昌明教授
医院
陈治军教授
医院
黄爱兰教授
广西壮族自治区
医院
苏殿三教授
上海交通大学医学院
医院
2背景介绍
随着疫情趋稳，年3月起华中科技大学同济医学院医院（医院）逐渐恢复日常诊疗工作。3月5日，医院本部外科一号楼的值班医生接到甲乳外科的会诊电话——一例胸骨后巨大甲状腺肿块，气道明显受压，出现呼吸困难，需限期手术解除气道压迫。这是一个极少见的、严重气道狭窄的病例，气道最狭窄处左右径仅2.5mm，这个尺寸仅仅能通过用于新生儿插管的2.5#气管导管。确保气管导管顺利通过最狭窄处以及保证麻醉期间的通气和换气成为了患者进行手术的首要难题。
3病例摘要
患者，女性，74岁，身高cm，体重70kg
主诉：呼吸困难三个月，加重一周
入院拟行甲状腺全部切除术
现病史：患者1月前曾因“巨大甲状腺肿块、进行性呼吸困难”医院，当时正值湖北省疫情爆发高峰期，手术风险大。患者及家属权衡利弊，选择保守处理。在家观察期间，患者的甲状腺肿块进行性加速增大，呼吸困难发生的频率和程度越来越严重。后经逐级转诊来到医院；患者术前新型冠状病毒（COVID-19）核酸检测两次阴性，COVID-19抗体阴性。
专科情况：双侧甲状腺Ⅲ度肿大，质地不均，环颈部生长、未及明显肿块，气管已扪及不清
既往史：高血压多年，血压控制可；合并主动脉及冠状动脉粥样硬化。
4术前检查
心电图：窦性心律，大致正常心电图
心脏彩超：升主动脉增宽，左房增大；左室舒张功能减低
颈部甲状腺超声：左侧叶：71.0×47.0×47.0mm；右侧叶：75.0×52.0×48.0mm；峡部厚：20mm，
彩色多普勒超声（CDFI）：未见异常血流信号
颈胸部CT：甲状腺弥漫肿大，最长径约9cm；包绕相应节段气管致其管腔明显狭窄，气管腔明显狭窄，最窄处左右径约为2.5mm，狭窄长度约为4cm（图）
图颈胸部CT影像
术前实验室检查结果：见表1
表1术前实验室检查结果
5深入思考
问题1
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患者气道最狭窄处左右径仅2.5mm，如何保证气管导管顺利通过最狭窄处，并保证麻醉期间的通气和换气？
麻醉科医生在全面评估患者病情后，发现患者狭窄气道部位主要位于环状软骨以下，狭窄范围与甲状腺围绕颈部前方的半环状生长状态一致。结合患者病程短、进展快的特点，麻醉科医生分析该患者气道狭窄主要为加速肿大的甲状腺压迫所致，瘢痕挛缩的可能性不大，同时值得庆幸的是，虽然患者气道左右径受压明显，但前后径尚存一定的活动空间，因而气管插管后膨起的套囊仍有希望撑开狭窄气道而保障术中通气。
问题2
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选择哪种方式诱导，诱导用药会不会导致气道塌陷？如何选择合适型号的气管导管？
选择哪种方式诱导？诱导用药会不会导致气道塌陷？如何选择合适型号的气管导管？气管导管反复尝试通过最狭窄处，会不会导致狭窄处的水肿、出血而不能通气？以上都是麻醉科医生在插管之前需要考虑的问题。该病例最棘手之处在于，肿瘤环绕气管前方生长，一旦插管失败，很难行紧急气管切开。即这个病例兼具困难气管插管、困难有创气道建立及困难通气几方面的困难，可谓难上加难。
当天，经多学科会诊后，麻醉科制定了“备用体外循环行清醒气管插管”的策略，即在不使用肌松药的前提下尝试气管插管，即便插管不成功或者无法通气时，也能行紧急体外循环转流保证氧供。
清醒气管插管王月兰教授：声门上狭窄患者手术麻醉的关键在于建立有效气道，其中需要注意：①术前访视时确认患者平日有效通气的体位；②半卧位气管插管更好，可以避免胸骨对气管的压迫；③建议在纤支镜引导下进行清醒插管；④由于肿瘤生长位置限制，气切不可取。张加强教授：清醒插管的关键在于表面麻醉，气道工具选择纤支镜更好。孙树俊：考虑疫情期间的纤支镜消毒困难，病例中未使用纤支镜。卢锡华教授：患者平卧位在无面罩通气困难时也可以考虑进行全身麻醉。姜丽华教授：该患者属于是声门下狭窄，全麻诱导失去自主呼吸时有窒息危险，因而患者应当选择保留自主呼吸麻醉下插管。导管种类及型号选择杨昌明教授：气管导管可以选择有韧性、壁薄的普通导管。陈治军教授：插管前应当做好体外循环、体外膜肺氧合（ECMO）准备，导管型号选择≥6.5#气管导管。苏殿三教授：考虑患者气道狭窄且为女性，可以选择6.5#、6.0#气管导管。诱导用药的选择苏殿三教授：在诱导之前我们需要考虑使用肌松药的利弊。问题3
?
术后是否拔管？
黄爱兰教授：患者拔管时的风险更大，麻醉科医生需要在术中判断患者是否存在气管软化、喉头水肿及双侧声带麻痹征象；术后患者完全清醒后可以在交换管下试拔管。卢锡华教授：拔管的同时需要经验成熟的外科医生在旁，做好气切准备。王月兰教授：巨大甲状腺肿块患者术后是否需要拔管以及拔管时机都有相关共识：①术后气管塌陷软化超过2个气管环及以上，应当在手术室内进行气切，放入型号合适的气管导管，以便术后机械通气；②患者术后选择保留气管导管回病房或经气切放置气管导管还需考虑术中外科因素。如手术野出血情况，患者再出血概率，是否存在喉返神经损伤，若为恶性肿瘤切除，还需考虑清扫淋巴结对周围组织的伤害情况，综合外科医生意见后再行决策；③可在探条、交换管引导下试拔管前给予瑞芬太尼，改善患者舒适度。6麻醉管理
12:24
患者入室躁动不安，头高半靠位时脉搏血氧饱和度（SpO2）84%，心率（HR）次/分；SpO2逐步降低。
12:40
持续面罩给氧，SpO2升高至98%～%；盐酸戊乙奎醚0.4mg+咪达唑仑2mg，局麻下暴露单侧股动-静脉，体外循环准备。
13:15
麻醉科医生采取了三级防护，在可视光棒辅助下进行口咽部充分表麻，准备气管插管（7.0#气管导管），但是当可视喉镜尚未探得会厌时，患者SpO2从%降至67%，血压（BP）降至84/39mmHg，HR90次/分，首次清醒气管插管失败。
13:17
面罩加压给氧，由于患者处于浅镇静状态，呼吸有对抗，面罩加压通气效果并不理想，SpO2始终＜90%，给予血管活性药多巴胺、去甲肾上腺素。
13:23
可视喉镜下二次插管成功，分次给导管气囊打气，随着潮气量的逐级增加，SpO2上升至%，BP/71mmHg，HR90次/分。
13:30
麻醉诱导：罗库溴铵70mg＋芬太尼0.2mg＋地塞米松10mg；麻醉维持：1%七氟醚持续吸入，丙泊酚＋瑞芬太尼持续泵注。
16:35
手术历时3小时，过程顺利，患者出血量ml，输液量2,ml，尿量1,ml；SpO2%，BP/70mmHg，HR83次/分，术中及术后的血气分析见表2；术后患者进行了气管悬吊，带气管导管转入重症监护病房（ICU）。
表2血气分析结果
7术后转归
术中所见：甲状腺弥漫肿大，灰红色，质地易碎；肿块侵犯右侧颈前肌群，肿块峡部侵犯气管；气管周围可及多枚肿大淋巴结，第2～4气管软骨环软化明显。
术后ICU病房随访（术后24h）：患者镇静镇痛气管插管状态，SpO2%，BP/67mmHg，HR81次/分。
术后查血：见表3。
表3术后实验室检查结果
8麻醉管理总结
疫情后期，短期内的危重患者数量增多。尽管此例患者是严重、急性的气道狭窄，但是其受压的气道尚有撑开的余地，这也是首次尝试选择7.0#气管导管插管的原因。气管导管的谨慎选择避免了机械通气期间的通气困难，如小型号气管导管的高气道阻力影响通气和二氧化碳排出，真正解决了狭窄难题。另外，气管导管固定时在保证双肺都有呼吸音的前提下位置较深，导管套囊将狭窄的气道适当撑开一些，有助于患者通气。综上，麻醉插管成功解决了狭窄气道的通气问题，患者避免了行体外循环来维持术中氧合，大大降低了创伤和风险。
图已预料的困难气道处理流程
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CSA困难气道管理指南///
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