在所有急诊救治过程中，机械通气是必不可少的环节。作为急救医生对机械通气的技术掌握也是必不可少。
机械通气的目的是什么？
维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能，维持有效的气体交换。减少呼吸肌的做功，肺内雾化吸入治疗。预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下呼吸衰竭的预防性治疗。
呼吸机治疗的指征是什么？
成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：
1、自主呼吸频率大于正常的3倍或小于正常的1/3者。
2、自主潮气量小于正常1/3者。
3、生理无效腔/潮气量＞60%者。
4、肺活量＜10-15ml/kg。
5、PaCO2＞50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。
6、PaO2＜正常值1/3。
7、PaO2＞50mmHg（FiO2=0.21，吸空气）者。
8、PaO2＞mmHg（FiO2=1.0.吸纯Ｏ2）者
9、最大吸气压力＜25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时气道负压）
10、肺内分流率（QS/QT）＞15%。
患者连接呼吸机的方式有哪些？
紧闭面罩、经口气管插管、经鼻腔气管插管、气管切开插管。
使用呼吸机的基本步骤是什么？
1、确定有无机械通气的指征。
2、判断有无机械通气的相对禁忌证，进行必要的处理。、
3、确定控制呼吸或辅助呼吸
4、确定机械通气方式间歇正压通气（IPPV）、同步间歇指令通气（SIMV）、容量控制通气（VCV）、间歇指令通气（IMV）、持续正压通气（CPAP）、压力支持通气（PSV）、呼气末正压通气（PEEP）、适应性支持通气（ASV）。
5、确定机械通气的每分钟通气量（MV），一般为10-12ml/kg.
6、确定补充机械通气MV所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间（IT）。
7、确定FiO2一般从0.3开始，根据FiO2的变化逐渐增加。长时间通气时不超过0.5.
8、确定PEEP当FiO2＞0.6时而FiO2仍小于60mmHg，应加用PEEP，并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的其他交换和最小的循环影响。
9、确定报警限和气道安全阀不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。
10、调节湿化、湿化器一般湿化器的温度应调至34-36℃.
11、调节同步触发灵敏度根据患者自主吸气力量的大小调整。一般为-2～-4cmH2O或0.1L/s。
人机对抗有哪些原因？
1、机械通气治疗早期神志清楚、呼吸急促的患者，在应用呼吸机的早期，由于不太明白呼吸机的治疗目的，不能很好的合作，易发生人机对抗。此外气管插管过深，进入右侧支气管，也容易出现人机对抗。
2、治疗过程中的病情变化治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力增加，致使呼吸功增大或体位变化等，均可造成人机对抗，具体包括：1机械通气是患者咳嗽，一发生气流冲突;2发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定MV和FiO2已不能满足机体需要;3疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变是吸气压力增高，自主呼吸频率增快；4发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等；5心脏循环功能发生改变。
3、患者以为的原因：
1呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失灵，致使触发时间延长以至不能触发；2人工道被分泌物阻塞、回路管道内积水过多、PEEP阀发生故障等；3气道或通气管道漏气，不能触发同步通气；并且通气量不足，体内CO2潴留，自主呼吸增快。
如何减少人机对抗？
1、争取患者积极配合对已神志清楚的患者，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。
2、逐渐过渡对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的患者，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。1利用简易呼吸器接于患者，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和CO2潴留逐渐缓解，且PaCO2降到一定的程度，并通过肺的牵张反射（肺扩张或者缩小引起的呼吸抑制或兴奋），使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱或消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。2将呼吸机接于患者后，先采用慢频率（3～5次/分）、低潮气量（5～6ml/Kg）辅助呼吸，随着患者的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP，可用纯氧吸入5～10min，以利于自主呼吸。
3、排除患者以外的原因应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、PEEP是否放在零位等。在使用呼吸机中发生人机对抗，若不能够确定原因是否出生在患者以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。
人机对抗的具体处理措施有哪些？
1、对于因机体耗氧增加及CO2产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和FiO2、调节吸气速度、吸呼比（1：E）、PEEP值等来解决。
2、对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、镇静药。如地西泮0.2～0.4MG/Kg静注、吗啡5～10MG静注、哌替啶25～50mg肌注。根据患者情况选用。
3、对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。
4、对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。
5、对于气管内刺激呛咳反射严重的患者，除了给予镇静药外，可向气管内注入1%地卡因1～2ML或2%～4%利多卡因1～2ml，行表面麻醉。
6、对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的患者，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制药，如芬太尼0.1～0.2mg，必要时可给予非去极化肌肉松弛药，打断自主呼吸。
7、选用适当的通气方式同步间歇指令通气（SIMV）、SIMV+压力支持通气（PSV）、CPAP不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。
8、选用同步性能好的呼吸机流速触发比压力触发灵敏度高，不易发生人机对抗。
气管插管、气管切开的并发症有哪些？
1、插管初期的并发症损伤、循环系统紊乱。
2、导管存留期间并发症导管阻塞、导管误入右侧总支气管、导管脱出、呛咳、气管黏膜溃疡及皮下、纵膈气肿。
3、机械呼吸直接引起的并发症通气不足、通气过度或呼吸性碱中毒、气压伤、低血压、休克、心排血量减少、心律失常、胃肠充气膨胀、肺不张、深部静脉血栓形成、上消化道出血、水钠潴留、呼吸机相关性肺炎。
撤离呼吸机的指征是什么？
1、患者一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制、循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。
2、呼吸功能明显改善。自主呼吸增强，常与呼吸机对抗；咳嗽有力，能自主排痰；吸痰等短暂时断开呼吸机时患者无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定；降低机械通气量时，患者能自主代偿。
3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上。
4、碱酸失衡得到纠正，水电解质平衡。
5、肾功能基本恢复正常。
6、向患者讲明撤离呼吸机的目的和要求，患者能够予以配合。
撤离呼吸机的生理指标有哪些？
1、最大吸气压力超过-20cmH2O。
2、自主潮气量＞5ml/kg，深吸气量＞10ml/kg
3、FiO2=1.0时，PaO2＞mmHg
4、FiO2＜0.4时，PaO2＞60mmHg,PaCO2＜50mmHg
5、胸肺顺应性＞25ml/cmH2O.
撤离呼吸机的方法有哪些？
1、直接撤机1方法：患者自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让器自主呼吸。测量潮气量＞5ml/kg，RR＞10次/分，MV＞0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可拔出气管导管。必要时予面罩或鼻导管吸氧。2适应范围：全麻后患者，短时间术后呼吸机辅助呼吸患者。
2、SIMV过渡撤机。
3、压力支持（PSV）过渡撤机。
拔出气管导管或气切套管的指征是什么？
1、撤离呼吸机成功，观察1～2天。在FiO2＜0.4时，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗。
2、患者咳嗽反射、吞咽反射恢复。
3、咳嗽力量较大，能自行排痰。
4、自主潮气量＞5ml/kg.呼吸频率：成人＜20次/分，小儿＜30次/分，婴幼儿＜40次/分.
5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。
6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍时的再度插管。
7、胃内物较多的胃内容物残留，避免拔管后呕吐误吸。
具备以上所有指征时才考虑气管插管。
如何拔除气管导管或气切套管？
1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。
2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉气囊中的气体，再次吸引气管。
3、拔管前吸入50%-%氧气1～2min。拔出导管前让患者深呼吸几次。
4、将吸引管插入导管并越出内端口，一边做气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（5min左右），以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。
5、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。
6、密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩給氧，必要时可放入口咽通气管或鼻咽通气管。
7、气管切开患者导管拔除前1～2天放出气囊的气体，间接堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可从造口处插入吸引管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。
8、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度拔管。严重喉痉挛者可给予镇静药或肌松药后，再次插管。
拔管后即刻或延迟性并发症有哪些？应如何处理？
1、喉痉挛表现：吸气性或呼吸困难伴有尖锐气流通气，有缺氧征象。处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射地西泮10～20mg或琥珀胆碱20～50mg后加压給氧，必要时再插管。
2、胃内容物反流误吸多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱患者。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩給氧，必要时采用头低位。严重误吸、咳不出者应再行气管插管吸引。
3、咽痛因咽部黏膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处理：一般48～72h内痊愈，无后遗症，严重时可局部喷雾1%地卡因。
4、喉痛常伴声嘶及咽异物感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致。处理：一般可自愈，必要时行雾化治疗。
5、喉或声门下水肿小儿及婴幼儿易发生，常见原因：插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多。处理：若发生应面罩辅助给气，给予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧。
6、后溃疡多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。
7、气管炎予对症消炎处理。
8、气管狭窄较少见，若发生性气管扩张或狭窄段气管切除术。
9、声带麻痹不影响呼吸时，不需要处理。
10、勺状软骨脱臼罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行关节固定术。
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