第天培恩青年疼痛医生学习之《临床诊疗指南》疼痛学分册上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。培恩E学第四章颈、肩部和上肢疼痛第四节颈椎过伸性损伤本病既往多称为“挥鞭性损伤”，其主要病理解剖改变位于脊髓中央管处，故又名“脊髓中央管症候群”。其发生机制大多见于高速行驶之车辆急刹车或撞车时。此时，由于惯性力的作用，面、颌、额等遭受来自正前方的撞击而使头颈向后过度仰伸头颈又向前屈，并易引起屈曲性损伤。此外，来自前方的其他暴力，仰颈位自高处跃下，以及颈部被向上后方暴力牵拉等均可产生同样后果。临床表现（一）颈部症状除颈后部疼痛外，因前纵韧带的受累，亦同时伴有颈前部的疼痛。颈部活动明显受限以仰伸（切勿重复检查）。颈部周围多伴有明显之压痛。（二）脊髓受损症状因病理改变位于中央管周围，愈靠近中央管处病变愈严重，因此锥体束深部最先受累。临床上表现为上肢瘫痪症状重于下肢，手部功能障碍重于肩肘部。感觉功能受累主要表现为温觉与痛觉消失，而位置觉及深感觉有在，此种现象称之为感觉分离。严重者可伴有大便失禁及小便潴留等。诊断要点（一）外伤史其发生情况如前所述，多系来自面颌方向之暴力。患者面颌部有无表皮及皮下损伤判定之。（二）临床症状主要是上肢重于下肢的四肢瘫、感觉分离、颈部症状。（三）影像学特点1．X线平片椎前阴影增宽：损伤平面较高时（少见）主要表现为咽后软组织阴影增宽（正常为4mm以下）；而损伤平面在颈4～5椎节以下时，则喉室后软组织阴影明显增宽(正常不超过13mm)。椎间隙增宽：受损椎节椎间隙前缘之高度多显示较其他椎节为宽，且上下节椎体的前上缘可有小骨片撕下（约占15%～20%）。其他：大多数病例显示椎管矢状径狭窄，约半数病例可伴有椎体后缘骨刺形成。2．MRI检查对椎间盘突出、软组织损伤及脊髓受累程度的判定意义较大，有条件者应争取之。3．其他CT检查对骨骼损伤及髓核脱出的判定有一定的作用，脊髓造影于急性期不宜选用。治疗方案及原则（一）保守治疗1．颈部的制动与固定应及早采用颅骨持续牵引，牵引力线略向前屈伸。牵引重量不宜过重，1～1.5kg。2．保持呼吸道通畅尤其是对损伤平面较高者，应酌情吸人氧气或气管切开。3．脊髓脱水疗法以地塞米松及高渗葡萄糖液为主。4．预防井发症及肢体功能锻炼注意预防坠积性肺炎及褥疮，加强以手部为主的双上肢功能锻炼与康复。（二）手术疗法一般选择伤后3周左右为宜。此时创伤反应已减退，病情稳定。1．适应证椎管明显狭窄者；椎管内有骨性致压物；伴有黄韧带肥厚内陷者。2．术式选择可分为前路及后路两种减压术式。椎管狭窄及黄韧带病变者应从后路减压及扩大椎管。而对椎管内有骨性致压物者，应视骨性致压物所在位置而决定前路或后路切除之。伴有椎节后缘骨刺形成者，则需选择前路术式。对黄韧带内陷者，在行颈后路切除减压术后，可选用椎板固定夹或颈后路钢板固定之。3．注意事项(1)术中切勿仰伸：包括麻醉及手术过程中均不宜使颈椎过伸而加重病情。(2)避免牵拉硬膜囊：尤以后路施术时，对硬膜囊切勿牵拉，以防处于恢复阶段的脊髓再次损伤。(3)冰水降温保护脊髓：术中，尤其是后路减压术时，可用5～10℃之冰冷等渗氯化钠冲洗术野，以达到局部降温保护脊髓的作用。疼痛学习群1、2群均已满员感兴趣的伙伴可添加管理员入学习群3对疼痛事业有见解，热衷公益疼痛事业的伙伴请联系管理员1天学习1小时1季度完成1本书坚持学习1年
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