气管切开术是临床上的常见手术，也是耳鼻喉科医生的最常规基本手术，如果年轻的耳鼻喉科医生尚不能独立行气管切开手术，那是不能自己单独值班的。气管切开在最初的发明时是作为一种急救手术，仅仅用于解除喉梗阻引起的呼吸困难；随着对呼吸道的病理生理机制的深入研究，其应用范围才逐渐扩大，可作为下呼吸道分泌物潴留所造成的呼吸衰竭重要的辅助治疗手段。当今随着医学水平的不断提高和新技术的不断涌现，现今咽喉科的许多手术不需要再行气管切开，如一部分喉肿物及早期喉恶性肿瘤均能通过内镜下切除；随着老龄化的到来，脑血管病和车祸伤的增多，近年ICU、老年病科及神经科等科室需要气管切开的病人愈显增多，可能是因为现在的学科分得越来越细，不但患者及家属对气管切开一知半解，有时一些医生对气管切开的手术指征、术前准备、术后护理了解还有所欠缺，所以不仅耳鼻喉科医生，内科、外科、妇科、儿科和神经科的医生也需要对气管切开有所了解，在这里帮助大家了解和复习一下气管切开的相关知识。
气管插管和气管切开是目前临床上解决呼吸道梗阻的常用方法，气管插管是经口或经鼻向气管内插入通气管道，基本上没有创伤，一般用于治疗短时间的呼吸道梗阻和呼吸辅助；气管切开则是切开颈段气管插入通气管道，创伤相对大些，一般用于治疗急性上气道梗阻和较长时间的上呼吸道替代。两者的作用基本相同，那么什么时候该做气管切开，什么时候该气管插管，好多患者和医生不是十分了解，现将气管切开的适应症介绍一下。
喉梗塞
由各种原因（如炎症、外伤、肿瘤及异物等）引起的喉梗阻，是气管切开发明之初的主要治疗对象。临床上喉梗阻分为4度，如果喉梗阻达到3度，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应随时准备行气管切开术；如达到4度，极度呼吸困难，应立即行气管切开手术。作为解除一般喉梗阻的治疗方法，气管插管和气管切开是同等有效的；除非无插管条件（无插管器械及人员、张口困难、声门裂不能暴露等），一般应首先气管插管，毕竟气管插管迅速，所需时间短，而且基本无创。其中有一些特殊类型的气管异物，即使没有严重喉梗阻症状，如笔帽及钥匙等，通过声门取出有困难，需要通过气管切开取出。
下呼吸道分泌物潴留及长期呼吸机辅助呼吸
由各种原因（如重度颅脑损伤，严重胸部创伤、神经系统病变，呼吸系统病变及昏迷等）引起的下呼吸道分泌物潴留和呼吸功能减退，为了保持气道通畅，便于吸痰和呼吸机辅助呼吸，可考虑气管切开。上述疾病时，由于呼吸功能减低，咳嗽反射减弱、消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物长期潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，造成肺部感染和呼吸功能紊乱。气管切开后，上气道距离缩短，有利于吸净气道分泌物，改善肺泡气体交换，同时术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。需要强调的是为了减少患者不必要的手术损伤，如估计患者短时间内（一般为一周）能够改善呼吸及咳痰功能状态，建议先行气管插管。
预防性气管切开
对于一些口腔颌面、咽喉等头颈部大手术，为了方便全麻，防止血液流入下呼吸道和预防术后呼吸道梗阻，可施行气管切开（目前由于微创及内镜技术的广泛应用，预防性气管切开已较以前明显减少）。
需要强调一下，对于需要气管切开的儿童患者一定要慎重，因为儿童患者气管切开后相对容易出现不能顺利拔管的问题，所以能插管尽量不切开，即使必须切开，术中减少损伤，术后尽早拔管，以减少喉狭窄及不能拔管的问题出现。如果明确了需要做气管切开，那就需要做一些相应的术前准备，一些准备是所有外科手术都需要的，还有一些是相对特殊的准备，现详细说明一下。
化验检查
和所有外科手术的要求一样，血常规、凝血四项是最基本的，传染病标志物最好查（有利于患者及医护人员的防护），其他的化验检查不做特殊要求。长期慢性病和危重症患者往往各种化验指标都不正常，如果有明显异常的血常规及凝血指标需术前与耳鼻喉科医生联系确定能否手术。这里需要强调的是许多患者长期预防性应用抗凝药物，如需气切，术前1周停用阿司匹林及氯吡格雷等抗凝药物，或改用低分子肝素替代治疗。
病情交代与手术同意书签字
气管切开属于常规手术，一般风险性不大，大多能在床旁完成，但是需要严格按照手术适应症安排手术，对于一些特殊类型的患者需要特别交代，如儿童气切术后较易出现拔管困难，肥胖、颈部短小畸形及颈部肿瘤的患者容易出现术中切开困难、窒息等问题。
麻醉和手术地点的选择
对于一般神志清醒、能够配合的成人，气管切开能够在局部麻醉下完成。对于神志不清、无意识躁动及儿童患者需要在全麻下进行，颈部解剖结构较为复杂，无意识随意乱动容易造成不必要的副损伤。耳鼻喉科现大都配备专门的气管切开手术包和手术头灯，大多数局麻气管切开都可以在病房床旁完成；对于一些需全麻或局麻强化的手术患者，如住在ICU、神经科监护病房等有呼吸机和各种生命支持设备的科室可选择性在监护病房完成；对于一些严重肥胖、颈部短小、发育畸形、强迫体位（如驼背等）及颈部肿瘤占位的患者则必须安排手术室手术。还需特殊强调的是对一些困难气管切开，术前麻醉插管或麻醉师的保驾护航是必要的。
以上的术前准备是基于患者病情相对稳定，而且有时间、有条件做准备的，对于一些急性喉梗阻的患者，分分秒秒可能窒息死亡，肯定没有时间做准备了；那怎么办，只能因时因地立即手术了，先手术解除梗阻保障生命，其他的事以后再说，这也是对术者技术和心理的极大考验。
一旦完成气管切开，术后能否给予全面而合理的护理，对预防术后并发症和减少呼吸道的次发病变尤为重要。那么术后都需要给予哪些特殊护理呢？
术后并发症的观察
气管切开术后常见的并发症有出血，皮下气肿、纵隔气肿、气胸、感染等，其中出血及皮下气肿较为常见。预防术后出血除需术中严格止血外，术后应尽量减少患者躁动，翻身及活动时避免对气管切开口的牵拉。术后伤口少许渗血属正常现象，因为气切为开放性伤口，手术创面难免少许渗血，一般于24-48小时后逐渐减少或停止。如伤口内持续多量出血，应及时请耳鼻喉科医生会诊。预防皮下气肿除需术中减少皮下组织过多分离及避免伤口结扎过紧外；术后应减少患者的剧烈咳嗽，呼吸机辅助呼吸时气囊要充饱，避免气体漏入皮下。如术后发现气切口周边皮下气肿（按压局部皮肤有捻发音）并呈快速蔓延趋势，应尽快请耳鼻喉科医生会诊。
术后气道护理
气管切开的主要目的就是新建通气通道，能否做好气道护理，保持气道的通畅和有效，尤其对于需要较长时间保留气切通道的患者，是很关键的一环。
首先，气管套管要固定安全可靠，固定带要打外科结，尤其对于躁动的患者，保证牢固不松脱，现在有的气切套件里配备专门的气切固定带，固定带有的是粘贴式的，对于无意识躁动的患者最好再打个结，以防松脱；另外固定带松紧度要适宜，固定太紧会压迫颈部血管，太松套管容易脱出，应以固定带内放入1指为宜。尤其对于新近气切的患者需特别注意防止脱管的问题，因为气切处窦道还没有形成，再次置管有难度。那么一旦脱管了怎么办？迅速使用血管钳撑开气切口，顺原切开口重新插入套管（需要强调的是插入套管时需内芯导入，所以气切套管的内芯一定不能扔掉，要带在身边）；如果没有经验、没有成功，在院内叫耳鼻喉科急会诊，医院治疗。
其次，保持呼吸道有效湿化，气切后缺少了上呼吸道对吸入气体的加温加湿功能，易导致下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干燥及排痰不畅，肺部感染，严重时会形成气管内干痂造成气道梗阻，通过对呼吸道的有效湿化对于避免上述问题至关重要。目前常用的气道湿化方法主要包括间断滴药湿化法、输液管持续滴注法、注射泵持续湿化法、人工鼻、雾化吸入加湿等，各种方法应用得当效果没有太大差别，可根据实际情况选择应用。这里值得推荐的是对于一些痰液粘稠，不易吸出的患者，采取气管内滴药可起到溶解、稀释干燥痰液及杀菌作用，使粘痰变稀易于吸出及咳出。常用药物有α-糜蛋白酶、沐舒坦及碳酸氢钠等。
再次，气管内套管定期消毒处理，一般气管内套管需每隔4～6h进行消毒一次，常用煮沸法及消毒液浸泡消毒法，消毒前需认真清理套管内壁附着痰痂及分泌物。需要注意的是清洁内套管绝对不能使用硬毛刷，硬毛刷会损伤套管光滑的内壁，造成套管过快老化和内壁结痂。一般气切配件内有专用软毛刷，如没有软毛刷可使用柔软细纱条。切记化学合成材料套管（塑料套管）一般不能煮沸消毒，煮沸可能会造成套管变形及加速老化。
最后，气切套管的定期更换，如果需长期保留气切口，则需定期更换气切套管。金属套管较为坚固耐用，如果各部位没有松脱，套管表面没有生锈，通畅度良好，一般不需更换。化学合成材料套管（塑料套管）长时间使用后会老化、变硬变脆，气囊漏气，建议3个月到半年更换一次。
上述为气切术后的气道护理需要注意的问题，如果患者在住院期间，医院条件较好加之有护士的协助，一般不会有太大问题；但患者回家后可能后碰到种种的不方便，如果对气道的护理方法不正确和不到位，可能会造成一些气道次发病变。比如冬天空气干燥，不及时湿化气道在气管内壁会形成大量干痂，这种干痂积聚多了以后可能会造成致命性的后果—气道梗阻，而且这医院里处理起来也比较困难，所以良好的术后护理对患者病情康复极为重要。
如果患者原发病病情恢复良好，接下来就要考虑拔除气管切开套管和封堵气管切开口的问题了；那么什么时候可以拔除套管，拔管中和拔管后应该注意观察什么呢？
首先说说气管切开拔管的评估，也就是评估什么时候可以拔管了。因喉梗阻和头颈手术所做的气管切开，一旦喉梗阻症状及病因去除，经喉镜检查确认后就可以准备拔管了。因下呼吸道分泌物潴留及长期呼吸机辅助呼吸所做的气管切开，评估拔管时机较为复杂，拔管时机应采用个体化的方案，不能一概而论，尤其对于老年患者更应如此。老年患者由于各器官功能代偿能力差，机体免疫力低下，营养状态较差，使得原发病的治疗变得困难，容易迁延或反复，致使患者再次出现呼吸功能不全或衰竭；咳痰能力差的老年患者由于肺部物理治疗不及时或不恰当，则很容易出现痰堵窒息或引起再次肺部感染；合并脑血管疾病的老年患者常因吞咽反射差，单侧或双侧膈肌运动无力，咳嗽反射迟钝，易出现误吸和吸入性肺炎。对于这些特殊患者来说，拔管前一定要充分评估，不能贸然拔管，以免造成拔管后的不良后果。
再说说如何拔管，拔管前应先堵管，确定自然气道已经通畅。堵管分为一次性堵管法和分期堵管法，如果持续堵管时间大于48小时无呼吸困难就可以拔管了。带管时间较长的，堵管的时间也应相应延长，以确定是否能通过各种情况的考验。拔管就相对简单了，拔出气管套管，用蝶形胶布将两侧创缘向正中牵拉对拢，以纱布覆盖创面，伤口多能自愈。对于少数不能自愈的患者，需刮除伤口处的肉芽或切开皮缘，拉拢缝合即可。
气管切开是一种有着悠久历史的手术，有历史记载的第一例气管切开至今已有余年，气管切开手术的发明拯救了千千万万条生命。随着时间的发展，气管切开术也在不断进步，各种套管和各种手术器械的改进和发明，经皮气切、微创气切等方法的相继出现使得手术风险和并发症不断降低，但万变不离其宗，熟练掌握气管切开的适应症、准备工作及术后护理才是气管切开工作中最最基本的，是能否安全而有效的开展此项治疗的保障。
医院青年医师论坛供稿
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