前言：前几天给一个90多岁的老人家安全完成气管镜检查，90岁能否做气管镜，且看气管镜指南怎么说！
初学气管镜，在网上搜索视频资料，却发现寥寥无几，唯一可看的是国外制作的一部解说视频，当时如获至宝。
不过，里面的解说是英文的，我翻译一下。
我国有一部支气管镜运用指南：诊断性可弯曲支气管镜应用指南(年版)，气管镜入门必备指南，对规范气管镜检查帮助很大。
支气管镜检查的适应证
1.不明原因的慢性咳嗽。不明原因的咯血或痰中带血、声音嘶哑。顺便说一句：参照诊断学，痰中带血是咯血的一种。
2.不明原因的局限性哮鸣音。
3.痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。我的理解是行气管镜进一步了解肺癌的情况，比如侵犯气管一般就没有手术机会了。
4.肺部阴影性质不明：X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大等异常改变者。
5.气管支气管狭窄。
6.原因未明的胸腔积液。
7.肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。
8.胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。
9.肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。
10.机械通气时的气道管理。
11.疑有气管、支气管瘘的确诊。
我觉得，一句话，各种未明确的肺病都是适应症，那么有人问了，肺炎已经明确，为什么要做气管镜？因为肺炎是明确了，感染的细菌未明确。
禁忌证
有一次参加学术会议，李强教授说其实在国外，气管镜检查是没有绝对禁忌症的，按照毛主席的话说就是：具体问题具体分析，但是国内情况特殊，为了出现医疗纠纷有迹可循，不得已才制定禁忌症的。
在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。
1.活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。
大咯血的定义，国际上有几十种，在中国也有很多定义，诊断学写的是一次ml，或一天ml。
2.严重的高血压及心律失常。什么是严重的高血压？没写，但血压/mmHg，连做肺功能都是禁忌症。我的理解，严重的高血压是3级：/mmHg。
3.新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。史？历史上有不稳定心绞痛发作就是禁忌症？嗯，家属签字同意很重要。
4.严重心、肺功能障碍（看情况，呼吸衰竭气管插管的患者可以做，心衰的患者要慎重，和家属沟通很重要）。
5.不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍（我猜是INR2.0）、尿毒症及严重的肺动脉高压（金标准的方法是肺动脉压45mmHg）等。
6.严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。
7.疑有主动脉瘤。这个“疑”就复杂了。今天你疑了吗？慎重！
8.多发性肺大疱。肺大泡的患者我们经常做气管镜，一般都不会有事，我猜文章的意思是：很严重的多发巨大肺大泡，除非必要性很大，一般不要冒险。
9.全身情况极度衰竭。我觉得看情况，比如痰堵了，怕是不管多衰竭，都可考虑气管镜。
完了！没有年龄限制！大家有木有发现，脑出血不是禁忌症！癫痫不是禁忌症！临床中，需要自己权衡利弊！
支气管镜检查的术前准备
1.签字
2.检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。
3.测量血压及进行心、肺功能检查。
4.每位患者必须拍摄胸片，必要时行胸部CT检查。
5.支气管镜检查前4小时开始禁食，检查前2小时开始禁饮水（我觉得此时赶紧把高血压药吃了）。
6.需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。我觉得万一检查风险多，赶紧术前打好留置针，万一检查过程中要抢救，来不及。
7.对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。我觉得吧，不活检，也要查，还有术前四项、心电图等。
特殊患者的处理
1.对疑有慢性阻塞性肺疾病的患者应测定肺功能。若肺功能重度下降FEV％预计值和(或)SaO：93％，应测定动脉血气。测完之后呢？自己掂量！
2.COPD及哮喘患者在支气管镜检查前应预防性使用支气管舒张剂。这个？！
3.对于支气管镜检查前动脉血CO2浓度已升高者，应避免静脉应用镇静剂，且在氧疗时应格外小心。
4.心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。
5.脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者，应预防性使用抗生素。这个？需要吗？不需要吗？
6.有出血危险的患者，术前常规检测血小板计数和(或)凝血酶原时间。
7.对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生K拮抗。
到了年，支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识：若患者一直在口服抗凝剂，则应在检查前至少停药5天，或用小剂量维生素K拮抗；若患者一直口服氯吡格雷，则至少在检查前7天停药；单用小剂量阿司匹林者可不停药。
8．极少数情况下，当患者必须持续使用抗凝剂时，应使用肝素抗凝，并将其国际标准化比(INR)降至2.5以下。
支气管镜检查的镇静和麻醉
1.如无禁忌证，提倡给予受检者镇静剂。
镇静剂：咪唑安定（笔名：咪达唑仑），半衰竭期短(2.5h)，注射后2分钟起效，已成为内镜操作中清醒镇静的首选药物。
具体用法：
(1)60岁以下患者的初始剂量为2.5mg，在操作开始前5～10分钟给药；
(2)给药宜采用滴注的方法，静脉注射咪唑安定应缓慢，约为1mg／30s；
(3)如果操作时间长，必要时可追加1mg，但总量不宜超过5mg；
(4)年龄超过60岁的患者、衰弱及慢性病患者，初始剂量应减为1～15mg，也在操作前5～10分钟给药；根据需要可追加0.5～1mg，但总量不宜超过3.5mg。
2.鼻部麻醉，2％利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾（现在流行达克罗宁凝胶）。
3.咽喉部麻醉，2％～4％的利多卡因雾化吸人，或环甲膜穿刺注射（不容易被患者接受）。
4.经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。
成人利多卡因的总用量应限制在8.2mg/kg（对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者，使用时可适当减量。），2%利多卡因1ml就是20mg。
50kg的病人，2%利多卡因最多mg=20.5ml，60kg最多24.6ml，70kg最多28.7ml，40kg最多16.4ml。
我觉得看情况，比如注射了5ml，很快就被负压吸引出来，这个就很难计算了。
支气管镜检查的术中监护及操作
1.所有受检者术中均应通过鼻、口或人工气道给予吸氧，使SPO2维持在90％以上，以减少严重心律失常的发生。
2.心电监护不必常规应用，但对于有严重心脏病史的患者以及在持续给氧情况下仍不能纠正低氧血症的患者，应常规进行心电监护。
3.在支气管镜检查过程中，至少要有2位助手配合，其中1位必须是专职护士。我觉得吧，1个护士是必须的，但是要2个助手，中国那么缺医生，哪来2位助手？
4.支气管镜室应配备抢救药品及设备。
诊断性操作的实施标准
1.对于镜下所见新生物活检时，应至少取5块活检标本送病理检查。
对弥漫性肺疾病患者，肺活检取标本时，应尽可能从一侧肺取4～6块标本。
我的理解是：双肺活检，一旦双肺气胸或者双肺大出血，病人就很难抢救了。
2.对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变时，应联合进行活检、刷检和冲洗。
3.对于内镜下可见的肿瘤，要求联合应用活检、刷检、冲洗后，诊断率至少应达到80％。
4.局灶性肺疾病患者在行肺活检时，应考虑在X线透视下进行。我觉得一般不要考虑，透视有辐射，会得绝症！
重症监护室的支气管镜检查
1.ICU患者行支气管镜检查风险多，应注意监测，慎用镇静/麻醉剂，上呼吸机的患者应一边持续呼吸机治疗一边行气管镜检查。
2.有以下情况的患者操作风险较大，需谨慎考虑：(1)机械通气时PEEP14cmH2O，或不能耐受分钟通气量的减少、检查前依赖高浓度氧疗；(2)颅内压高；(3)凝血功能INR1.5；(4)血小板20×10的9次方；(5)气管套管直径7.5mm。
术后处理
1.部分患者缺氧，术后仍需要持续吸氧一段时问。
2.一般应在2小时后才可进食、饮水，以免误吸。
3.对于行肺活检的患者，应在活检1小时后进行胸部影像学检查，以排除气胸。我觉得吧，没有相关症状、体征，检查的必要性不大。
4.应通过口头及书面形式告知已行肺活检的患者，医院后仍有发生气胸的可能。告诉病人吧，他说你吓他，不告诉吧，指南又这么说！一句话：常规门诊随访。
5.对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在1天内不要干大事（驾车、签署法律文件或操作机械设备）。
6.使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行肺活检的高危患者，当日应有人在家中陪夜。孤枕难眠！
7.部分患者在支气管镜检查后，肺炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。
支气管镜的清洗和消毒
1.做完常规消毒。
2.戊二醛对分枝杆菌起效较慢，过氧乙酸、二氧化氯和过氧化氢则起效较快(≤5min)，且较戊二醛的刺激性小，但较容易损伤支气管镜和清洗用具，稳定性也较差，且价格较贵。
3.采用2％戊二醛进行手工或自动消毒时，支气管镜的浸泡时间不得少于20分钟。
4.对于已知或怀疑非典型分枝杆菌感染的患者及HIV阳性者，在检查完成后，支气管镜的浸泡时间应延长至60分钟。
5.在水中生长的分枝杆菌(如龟分枝杆菌)对戊二醛耐受性极强，必须使用可释放氯的消毒剂或过氧乙酸消毒水过滤器。
问题来了：气管镜检查的时候，怎么可能知道病人感染了非典型分枝杆菌？
6.对乙肝、HIV阳性以及怀疑结核的患者，应安排在每次检查的最后进行检查。
7.最后冲洗支气管镜时，必须使用灭菌水或无菌水，也可以用过滤水(使用0.2um过滤器过滤)。
8.若冲洗用水的质量欠佳，应采用70％的乙醇擦洗支气管镜的外表面，并冲洗管腔，这样可以杀灭包括分枝杆菌在内的非芽胞菌，且乙醇挥发后管腔会迅速干燥。在每次检查完毕及支气管镜存放前，也推荐使用这种方法。
这个缓冲办法很好，密切结合中国的国情（不富裕）。
9.支气管镜必须悬挂储存，并且要保持环境干燥。
10.当引进新型号的支气管镜或处理设备时，一定要准备相应的技术说明书。
11.对处理过程中的每个环节要分别进行常规微生物学检测，以便一旦发生感染暴发可找到相关环节。当怀疑有污染时，培养范围必须包括支气管镜及其器械、自来水及清洗、消毒处理设备。
12.当怀疑有感染或假性感染发生时，要向感染监控机构、支气管镜生产商、疾病预防和控制中心及卫生行政部门通报情况。
医务人员的防护
1.在行支气管镜检查过程中，医务人员应穿戴防护用具(包括隔离衣或塑料围裙、口罩、护目镜和手套)。
2.对多重耐药结核分枝杆菌感染或高度怀疑结核的患者进行支气管镜检查时，医务人员必须配戴高级防微粒子口罩。
3.医务人员应使用无粉末乳胶或非乳胶手套，不要用粉末乳胶手套。
4.为最大限度减少工作人员与消毒剂及消毒剂挥发气体的接触，推荐使用自动清洗消毒机对支气管镜进行清洗和消毒。
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