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前言
传统上，由于成人和儿童的声门下解剖学差异的原因，并担心套囊会导致粘膜损伤和声门下狭窄，儿童气管插管采用无套囊气管导管。然而在一项回顾性的研究中，Mahmoud表示[1],在新生儿重症监护室中，有75%插入无套囊气管导管的婴儿，通气时泄漏超过5%的潮气量，40%以上的婴儿泄漏达40%的潮气量。同时有证据表明[2]，与无套囊气管导管相比，在气道结局方面有套囊气管导管可能更有优势，或者至少两者结局相似。在接受麻醉的小婴儿的分析中，发现带囊导管并不产生比无囊导管更差的气道结局，同时还能减少插管尝试次数。而在下文中，来自澳大利亚的B.S.vonUngern-Sternberg教授首次设计了一项随机对照试验，比较手术室内接受标准机械通气的儿童，插入有套囊或无套囊气管导管后的泄漏和潮气量。
研究方法
澳大医院年2月3日至年1月30日期间，纳入标准：0-16岁、体重超过5kg，并进行择期手术的儿童。排除标准：气道畸形、上气道手术、存在气管插管禁忌，或术后需要机械通气者。以1：1比例随机分成平行的两组（有套囊气管导管组和无套囊气管导管组）。
麻醉方法在遵循澳大利亚和新西兰麻醉学院(ANZCA)医院麻醉与镇痛部门的安全标准下实施。麻醉诱导和维持均由不参加该研究的麻醉主治医师完成。吸入8%以下七氟烷或静脉丙泊酚3–5mg/kg诱导，选用肌松药下完成经口气管插管。小于5号的带囊导管采用低容量套囊管(Microcuff,HalyardHealthInc.,Atlanta,GA,USA)，而5号以上的导管采用高容量低压套囊管(MallinckrodtMedical,Athlone,Ireland)。常规持续监测套囊内压，并始终保持压力≤20cmH2O。
根据气管导管的类型和患者的年龄(表2)，初步决定气管导管的大小。最终的导管尺寸由主治医师决定，根据是没有插管阻力，并且存在泄漏声音(套囊排气后，以呼吸皮囊25cmH2O压力充气测试)。在需要时，逐步上调或下调半个尺寸更换导管，使导管大小满足以上条件。
测量指标是泄漏量，定义为呼气相潮气量与吸气相潮气量之差。分别在容量控制通气(VCV)和压力控制通气(PCV)模式下测量。VCV初始设置为6ml/kg的潮气量和5cmH2O的PEEP，PCV初始设置为10cmH2O的峰压和5cmH2O的PEEP。记录麻醉工作站(DragerwerkAGCo.KGaA,Luebeck,Germany)的5个吸气和呼气相的潮气量，取平均值用于分析气管导管周围的泄漏。随后，以压力低于35cmH2O、PEEP5cmH2O进行10次标准膨肺呼吸。膨肺后即刻、10min和20min后再次测量上述指标。
通过Mann-Whitney的检验分析两组间的泄漏，以p0.05为具有统计学差异。
研究结果
带囊组(52例)和不带囊组(34例)VCV模式下的泄漏量中位数分别为0.20ml/kg和0.92ml/kg，有统计学差异；PCV模式下和膨肺后的泄漏量同样具有统计学差异（表5、6、7）。有套囊导管组一次尝试插入正确大小气管导管成功比例更高(82.7%vs32.7%)，2次以上才成功的比例更少(1.9%vs23.1%)(图8)。
无套囊组因漏气而不得不采取措施维持通气的比例更高。其中13例(25%)需要换成带囊导管，4例(7.7%)需要使用Throatpack堵漏，1例(1.9%)只能改成手控通气，8例(15.4%)需要提高峰压方能维持通气，而带囊组则不存在这些情况。
呼吸道并发症方面(拔管后喉痉挛、支气管痉挛、严重持续咳嗽、氧饱和度低于95%、气道梗阻和喘鸣)，有套囊组较少(19.2%vs52.9%)。两组术后喉咙痛发生比例分别为7.7%和33.3%，声音嘶哑发生比例分别为9.6%和26.5%(图9)。
讨论
我们比较了儿童在采用带囊和不带囊气管导管插管下通气泄漏量这一个特别的临床指标。有套囊气管导管组中，不仅提供了更好的通气和便利的呼吸管理，而且对气管插管的纠正措施的要求也较低。
本研究的泄漏测量，在每一个评估点上，有套囊气管导管组的泄漏量明显降低。在PCV模式,膨肺前后4个测量点泄漏量在有套囊气管导管组中保持相对不变,但是无套囊气管导管组泄漏量通过膨肺后略有下降，然后随着时间泄漏量在两个年龄组都显著增加。这表明，在插入有套囊气管导管的儿童中，可能需要较少的膨肺。
在每一个评估点，有套囊气管导管组所有的潮气量测量值都更高并且在随后的评估点上差异增加。这表明，有套囊气管导管更容易维持肺容量，而无套囊导管则可能因漏气而导致肺顺应性、功能残气量和通气的变化，不容易维持肺容量。
此外，与先前的研究结果[2]一致的是有套囊气管导管更容易插入，泄漏/潮气量比例较低，术后投诉和不良事件较少。喉咙痛和声音嘶哑的发生率降低可能反映了带囊导管重复气道操作的需求减少。
研究结果显示，小于6岁泄漏量/潮气量比例为32%，在6-16岁年龄组中为39%。这与Mahmoud研究[1]结果是一致的。Main等人[3]提出，20%的导管泄漏可造成潮气量不一致，高估计肺顺应性和气道阻力，这可能导致通气不良。肺通气监测不佳，不能精确测量潮气量，保护性的通气策略实施困难，可能导致肺不张、不能维持肺容量或产生不必要的剪切力，从而增加呼吸机引起的肺损伤的风险。反复的膨肺、肺不张循环过程，也可能是加剧肺部炎症的因素。
报道称[2]，使用有套囊气管导管的优点是：减少了对多次插管的需求;泄漏少可能有更好的通气量;降低误吸的风险;在口咽手术过程中，气道着火的风险较低和减少气体和麻醉剂使用的经济效益。到目前为止，还没有一项前瞻性随机试验来比较喉咙痛的发生率，但是在我们自己的一个前期研究显示，接受了无套囊气管导管的儿童中，喉咙痛的发生率更高，而接受带囊导管的儿童，喉咙痛发生率与气囊压力正相关。
结论
在标准化的通气条件下，有套囊气管导管与较低的泄漏、较高的潮气量和更稳定的通气参数有关。此外，儿童有套囊气管导管插管时，术后呼吸道不良事件、喉咙痛和声音嘶哑更少。这一随机对照试验的结果进一步提供证据，表明在儿童中，有套囊气管导管可能会带来更好的结局。
点评
该研究有一些局限性：市场上有品种众多的带囊导管，每一种都有不同的外径和套囊质量，我们仅使用了四种不同类型的有套囊气管导管，因此我们的结果只反映了这四种导管的效果；最终选择的导管尺寸是由麻醉主治医师决定，这引入了另一个可变因素；此外，麻醉方法和肌松药的使用是不一致的，有可能成为影响泄漏和潮气量的混杂变量；最后，吸气和呼气时的泄漏没有区分，并且假设大部分泄漏是在吸气时发生的，由于呼气泄漏没有被测量或考虑在内，因此，呼气时的流量可能不能准确地指示肺容积的变化。因此，任何时期的泄漏都可能与过高的肺容积损失有关。
(邵徽英摘译，周志坚审校)
参考文献：
1.MahmoudRA,ProquitteH,FawzyN,BuhrerC,SchmalischG.Trachealtubeairleakinclinicalpracticeandimpactontidalvolumemeasurementinventilatedneonates.PediatricCriticalCareMedicine;12:–.
2.WeissM,DullenkopfA,FischerJE,KellerC,GerberAC.Prospectiverandomizedcontrolledmulti-centretrialofcuffedoruncuffedendotrachealtubesinsmallchildren.BritishJournalofAnaesthesia;:–73.
3.MainE,CastleR,StocksJ,JamesI,HatchD.Theinfluenceofendotrachealtubeleakontheassessmentofrespiratoryfunctioninventilatedchildren.IntensiveCareMedicine;27:–97.
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