在儿童全身麻醉中，气管导管套囊容易造成患儿气道黏膜损伤，故通常使用无套囊的气管导管。然而，有研究指出，儿童全身麻醉中使用高容量低压套囊的气管导管并不增加气道损伤风险。
目前，越来越多的麻醉科医师在儿童全身麻醉中倾向选用带套囊的气管导管，因其不仅可降低误吸风险，还可降低气管导管意外拔除事件的发生。临床上，选用带套囊的气管导管有利于防止气管导管周围漏气和维持稳定的肺功能参数，如潮气量、肺顺应性、精确的呼气末二氧化碳和吸入麻醉剂量。
使用带套囊的气管导管有利于麻醉期间应用呼气末正压和较低流速的新鲜气体，这样不仅减少了吸入麻醉药的用量，也减少了手术室内的空气污染。与喉罩和面罩通气相比，气管插管引起的术后咽喉痛更为常见。
气管导管套囊中注入碱化利多卡因，可以减少成人患者术后喉部并发症的发生率，但目前尚无儿童气管插管套囊中应用碱化利多卡因注入及其使用优点相关的研究报道。
那么，对于儿童气管插管套囊分别选用空气、盐水或碱化利多卡因注入，对患儿拔管后的血流动力学变化和喉部并发症发生情况会产生什么样的影响？哪个更安全呢？
年4月Anaesthesia上，来自巴西圣保罗州立大学Botucatu医学院麻醉科的SoaresSM医师等发表了一项随机对照研究，就儿童气管插管套囊内选用空气、盐水或碱化利多卡因注入，对患儿拔管后的血流动力学变化和喉部并发症发生情况的影响进行了报道。
研究背景
麻醉过程中，气管插管套囊中注入碱化的利多卡因可以减少成人术后喉部并发症的发生率，但是目前尚无关于在儿童手术中的应用碱化利多卡因填充气管导管套囊及其优势的研究报道。
本研究旨在评估气管插管套囊内注入空气、盐水或碱化的利多卡因，对儿童气管导管拔管后血流动力学变化和喉部并发症发生情况的影响。
研究方法
本项前瞻性随机对照研究由巴西圣保罗州立大学Botucatu医院完成，研究时间为年2月~年7月。研究经当地伦理研究委员会批准，所有儿童在纳入研究前均征得父母或法定监护人书面知情同意。
研究对象：年龄在3~13岁的儿童，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，拟在经口气管插管全麻下行择期手术。
排除标准：年龄小于3岁的儿童；口咽或颈部畸形；曾行气管插管或气管切开造口；存在喘鸣或言语障碍；拟行颈、喉、口咽部手术；需鼻饲或留置胃管；预计手术时间少于60min；正在采用类固醇治疗；采用经气管套囊注入局部麻醉药以实施持续镇痛者。
麻醉方法：例儿童纳入研究，经信封法随机分为四组：分别为气管插管套囊内注入空气（n=41）、生理盐水（n=41）、0.5%碱化利多卡因（n=41）、1%碱化利多卡因（n=41）。
患儿入手术室连接常规监测后以%氧气经面罩吸入4%~5%七氟烷，随后以阿芬太尼或芬太尼、丙泊酚和罗库溴胺诱导，经口置入适当大小的高容低压套囊聚氯乙烯气管导管（中国广州维力医疗器械有限公司），囊内压力通过监测维持低于20厘米水柱。
以机械通气维持呼吸，在50%氧气混合空气或氧化亚氮下以2%七氟烷维持麻醉，必要时给予阿芬太尼或芬太尼。手术结束前给予昂丹司琼止吐、安乃近与曲马多镇痛以及新斯的明与阿托品拮抗肌松。自主呼吸恢复后按指征拔除气管导管。
观察指标：观察患儿在气管导管拔除前5min以及导管拔除后5min内的收缩压、舒张压和心率最高值，比较患者的血流动力学变化情况；喉部并发症包括咳嗽、发声困难（即声音嘶哑）和咽喉痛，由对患儿分组不知情的观察者完成评估，观察的时间点为苏醒室和患儿拔管后8h，采用“是”和“否”两分变量进行记录。在苏醒室内，鼓励患儿尤其是低龄儿的父母或监护人参与到患儿喉部并发症的评估。患者纳入研究的流程纳入研究患者的基本情况、手术类型、麻醉时间、尝试插管的次数、氧化亚氮使用情况，术中阿片类药物使用剂量。数值分别用中位数（IQR[范围]）、数量（比例）、平均值（方差）表示。*乳突根治术或鼓室成形术。
研究结果
研究结果显示，与拔管前相比，拔管后空气组、生理盐水组、0.5%碱化利多卡因组、1%碱化利多卡因组患儿的收缩压增高平均值（标准差）分别为10.9(10.8)mmHg、7.3(17.7)mmHg、4.1(10.5)mmHg和1.9(9.5)mmHg；其中，1%碱化利多卡因组明显低于空气组（P=0.）。
与拔管前相比，拔管后空气组、生理盐水组、0.5%碱化利多卡因组、1%碱化利多卡因组患儿的舒张压增高平均值（标准差）分别为3.9(9.7)mmHg、7.9(14.6)mmHg、0.7(10.4)mmHg和3.6(6.9)mmHg；其中，0.5%碱化利多卡因组明显小于空气组（P=0.）。
与拔管前相比，拔管后空气组、生理盐水组、0.5%碱化利多卡因组、1%碱化利多卡因组患儿的心率增快平均值（标准差）分别为14.2(7.6)次/分,15.5(13.1)次/分,5.2(9.6)次/分和4.1(6.6)次/分；其中，碱化利多卡因两组均显著小于空气组与生理盐水组（P均小于0.01）。
气管导管拔除后8h时碱化利多卡因两组患者的咽喉痛发生率均明显低于空气组（P均小于0.05）。四组患者气管导管拔管前5min和拔管后5min收缩压、舒张压和心率的最高值情况。数值采用用均数（方差）表示。可以看到，注入1%碱化利多卡因组患者的收缩压增加值显著小于注入空气组；注入0.5%碱化利多卡因组患者的舒张压增加值显著小于注入盐水组；注入碱化利多卡因的两组患者其心率增加值均显著小于注入空气和盐水的两组。四组患者在苏醒室和气管导管拔除后8h的喉部并发症发病情况。数值采用人数（百分比）表示。*P=0.，与空气组比较。?P=0.，与空气组比较。四组患者在咳嗽或发声困难方面比较没有差异。注入碱化利多卡因的两组患者在导管拔除8h后的咽喉痛发生方面显著少于注入空气组。气管插管后30min，测试1%碱化利多卡因注入组和0.5%碱化利多卡因注入组患者的血清利多卡因浓度，平均值（方差）分别为48.4（53.7）ng.dl-1和77.4（.7）ng.dl-1，P=0.。
研究结论
气管导管套囊内注入碱化利多卡因不仅可以减轻患儿在拔管后5min的血流动力学变化，还可以降低患儿气管拔管后8h的喉部并发症发生率。
“麻海新知”的点评众所周知，气管导管套囊在全麻手术中，可以起到封闭气道、固定导管，预防口咽部分泌物和胃内容物反流误吸，达到提高通气质量和减少肺部并发症的作用。然而，套囊管理又直接影响到通气质量和并发症的发生。
随着学界对气管导管套囊相关并发症认识的深入，如何减少与套囊使用相关的并发症逐渐成为研究新热点。成年人气道黏膜的毛细血管压力为25~30mmHg，由于收缩压是随着年龄增长而升高的原因，儿童的气道黏膜毛细血管压可能略低于成人。
本研究将气管插管的套囊压力维持在20cmH2O以下，该值是可以使气道黏膜免受损伤的相对安全值。对于造成气道黏膜损伤的危险因素，除了气囊过度充气外，其它还包括创伤、长时间插管、插管期间存在严重低血压等。
碱化利多卡因是由利多卡因溶液、蒸馏水及8.4%的碳酸氢钠溶液配制而成。在气管插管套囊内注入利多卡因，可能是由于利多卡因可经套囊壁扩散发挥达到局部效应，导致患者对气管插管和气管切开套管的耐受性提高。
有系统性综述和Meta分析指出，气管插管套囊内注入碱化或非碱化的利多卡因都可以降低术后咽喉痛的发生率，而且利多卡因还可以最大限度地减少成年人拔管后的血流动力学变化。
有研究报道，对于气管插管套囊内注入利多卡因的患者，在插管后30min进行血浆利多卡因浓度测定，发现有利多卡因透过气管导管套囊扩散到了气管黏膜，但其测定值较血浆中毒浓度5μg·ml-1要低很多。
与注入空气或盐水比较，气管插管套囊注入碱化利多卡因能够改善患者拔管期间的血流动力学稳定性，其原因与利多卡因作为局部麻醉可以提高患者气道黏膜对气管导管的耐受力有关。
气管插管术后喉部并发症包括咳嗽、术后咽喉痛和发生困难。套囊内选用利多卡因注入组的咳嗽发生率与其他组没有差异，原因在于该组患者血浆利多卡因的浓度远远低于抑制成人咳嗽的浓度3μg·ml-1。
因此，研究认为气管插管套囊内注入利多卡因不会降低成人拔管后咳嗽发生率。术后咽喉痛可能与气管伤害性感受器激活有关，因此，对气管黏膜持续地应用局部麻醉药可以减少术后咽喉痛发生率。
有离体试验显示，在气管导管套囊内注入局部麻醉药并检测其通过套囊膜扩散情况，发现其扩散量与注入套囊药物的剂量和时间呈正相关。相对低浓度的利多卡因就可以阻断不同的气道感受器并抑制其动作电位。
由于利多卡因作为局麻药物在儿童的半衰期为min，因此其局部麻醉效果可持续8h；而利多卡因可以减少8h内咽喉痛发生率的原因，主要与其抗炎作用有关。
发声困难可能与气管导管是否带套囊无关，但是其发生原因可以简单地归结为位于声带之间的气管导管或者在气管插管和/或拔管过程中导致的创伤有关。研究认为，选用利多卡因作为套囊注入物可减少成人患者术后喉部并发症发生率。
本研究通过随机分组法，比较了对于儿童患者，分别选用空气、盐水、0.5%和1%碱化利多卡因注入气管插管套囊，四组患者在拔管前后的血流动力学变化和拔管后的喉部并发症发生情况，得出采用碱化利多卡因注入套囊可以减轻患儿在气管导管拔除期间的血流动力学变化，并减少术后咽喉痛发生率。
据此推测，对于婴幼儿手术气管插管患者，套囊注入物选用1%的碱化利多卡因应优于空气或盐水。
（编译吉栋;审校韩文军）
原始文献：
SoaresSM,ArantesVM,MódoloMP,etal.Theeffectsoftrachealtubecuffsfilledwithair,salineoralkalinisedlidocaineonhaemodynamicchangesandlaryngotrachealmorbidityinchildren:arandomised,controlledtrial.Anaesthesia.Apr;72(4):-.doi:10./anae..
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