一、病例介绍
患者男性，30岁。因咳嗽、咳痰5年,加重一月余入院。患者曾因咳嗽、咳痰1月，于年4月摄胸片提示：两肺斑片状影。痰涂片找结核抗酸杆菌：1+。诊断为“继发性肺结核”，口服免费板式抗痨药+保肝药治疗，一个月后自行停药，后一直未复查。年3月出现咳嗽少痰伴发热，多为午后低热，在当地诊所予口服头孢类抗炎治疗十余日，症状未见明显好转，于年3月20日摄胸CT提示右肺上叶点片状密度增高影伴空洞形成,右侧胸腔积液,为求进一步医院。该患者病程中时有胸闷气喘，偶有盗汗、乏力，精神尚可，二便正常。既往体健，无“高血压”“心脏病”等其它疾病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。
体格检查：KPS：90分，气促指数评分：0级。生命体征平稳，体型偏瘦，口唇无紫绀。听诊：右下肺呼吸音减低，余肺呼吸音粗。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿。
辅助检查：
①实验室检查：PPD实验：阳性，硬结直径18mm；痰涂片找结核抗酸杆菌：1+。血C-反应蛋白：94.77mg/L；血沉：32mm/h。血结核抗体：阴性。其余血生化、血常规、血免疫组合、凝血四项、血肿瘤指标等检查结果均正常。胸水常规：外观红色、浑浊；李凡他实验：2+。胸水生化:乳酸脱氢酶：U/L，腺苷脱氨酶：42.70U/L。
②肺功能检查：轻度通气功能障碍。
③影像学检查：胸部CT（.3.28）：右肺上叶斑块影，右侧胸膜增厚，气管管壁增厚伴内壁粗糙（图2-1-14-1a,b)。
图2-1-14-1胸部CT
a肺窗可见气管壁增厚，密度增高，管壁僵硬
b纵隔窗可见气管壁增厚、钙化，内壁粗糙
④支气管镜检查：镜下见气管1区、2区管壁弥漫性结节状增生致管腔狭窄约20%（图2-1-14-2），以前壁、左侧壁为著，管壁僵硬，表面可见白色坏死物覆着，结节质地坚硬，直径大约在1～5mm，病变长度约5cm。在病灶处行活检、刷检明确诊断。
图2-1-14-2支气管镜检查
气管1区、2区管壁弥漫性结节状增生，质地坚硬
⑤病理结果：镜下为破碎的支气管粘膜及骨组织（图2-1-14-3），粘膜呈慢性炎病理改变，上皮鳞化（图2-1-14-4），部分骨钙化，粘膜下疏松、水肿，纤维组织增生。细胞学刷片：部分鳞状上皮细胞。
图2-1-14-3粘膜病理：镜下见骨组织
图2-1-14-4粘膜病理：粘膜呈慢性炎病理改变，上皮鳞化
入院诊断：根据病史及相关检查结果，临床初步诊断为：1、继发性肺结核；2、结核性胸膜炎；3、气管骨化症（tracheobronchopathiaosteochondroplastica，TO）。
二、诊治思路
1、概况
TO是一类病因未明的少见病。一般认为可能与慢性感染、代谢障碍、化学或机械刺激、先天因素等有关。国内病例提及的有明确的粉尘接触史或职业危险因素（化学性或刺激性物质），可能与发病有关。国外有学者曾提出化学烟雾、油烟可能是致病因素。
早在年Rokkamkv首先从尸检中发现气管骨化病，年wilks对此病作了组织学的描述，年VonSchIoett经喉镜诊断出该病，此后本病被陆续报道，迄今为止国内关于本病的报道不足70例。而且此病一般多无明显临床表现，多伴随在诊治其他疾病的过程中被发现，加上临床上对其认识不足或检查的方法不当,常易造成误诊和漏诊。Nienhuis等也认为TO实际患病率高于文献报道。
但是随着近代电子支气管镜的普及及临床的广泛应用，国内外对于此病的文献报道屡见不鲜。这些文献报道基本上都属于个案病例报道，仅仅是对该病临床表现的基本描述，缺乏完整的治疗方案及对愈后的评价体系。
2、诊断
（1）TO的诊断标准
胸部CT结合支气管镜镜下表现及病理学结果可确诊TO。有关分析指出黏膜鳞状上皮化生在TO的患者十分常见，国内外资料统计黏膜鳞状上皮化生者占到41～48％。提示黏膜鳞状上皮化生并出现软骨和骨的化生可能是TO发病的一种机制或步骤。但支气管镜对TO具有特定的诊断价值，这是由于TO在支气管镜下具有特征性的改变，主要表现为：管壁有多发大小不等、分布不均的结节突向管腔，结节为白色或黄色，直径1～6mm，可散发或融合成片，质硬，不易钳取，很少累及声门及声门以上组织。较大的结节融合后突向管腔会导致明显的气道阻塞（图2-1-14-5）可能出现活动后气促症状。TO患者黏膜可正常、充血、灰白、小血管显露（图2-1-14-6）或呈粉红色“钟乳石”样改变（图2-1-14-7），管腔可变窄或不规则改变。文献报道结节多见于气管前、侧壁，未发现气管膜部累及，但也有文献报道气管膜部及喉部存在结节。未查见文献报导是否累及肺泡等换气组织。
图2-1-14-5支气管镜检查:管壁有多发大小不等、分布不均的结节突向管腔，结节为白色或黄色
图2-1-14-6支气管镜检查：钟乳石样或乳突样改变
图2-1-14-7支气管镜检查：钟乳石样或乳突样改变
（2）TO的鉴别诊断
①气管-支气管淀粉样变：该病与TO只有通过支气管镜才能鉴别。该病在胸部CT表现为管腔不同程度增厚，管壁弥漫性钙化及支气管肿块钙化。一般该病在支气管镜下可见气管管壁多灶或单灶隆起，或肥厚变形致管腔普遍狭窄，病理表现为气管-支气管黏膜下层淀粉样物质沉积。
②老年性气管-支气管软骨钙化：本病与年龄有关，几乎没有临床症状，不会导致气管壁增厚，镜下未见结节改变。
③气管-支气管结核：大部分伴有结核中毒症状，胸部CT表现为管腔狭窄,部分病例可伴钙化形成。支气管镜下可见白色干酪坏死组织或纤维增殖、瘢痕形成致管腔不同程度狭窄，甚至闭塞；也可表现为大量褐色色素沉着。可取材行细胞学、组织病理学和细菌学检查,具有诊断价值。
④复发性多软骨炎：是一种少见的累及全身多系统的疾病,表现为多部位软骨和结缔组织反复炎症表现。胸部CT一般表现为:气管和支气管壁的增厚钙化。与TO的广泛结节状钙化影有明显区别。支气管镜下表现为气管-支气管黏膜普遍增生、肥厚致管腔狭窄，软骨破坏者可见呼气时相应气道塌陷，导致患者通气困难。
⑤支气管结石症：临床常表现为迁延性严重的咳嗽、通常持续数年，伴或不伴痰血或咯血。胸部CT下表现为支气管腔内外的钙化灶。支气管镜镜下表现为淡黄色、质硬小石块状新生物崁顿。结合胸部影像学检查和支气管镜检查较易诊断。
⑥喉乳头状瘤病：5%～10%患者气管支气管受侵，常发生于喉部疾病10年后，也可累及肺部。胸部增强CT可见软组织小结节突入气道腔。可在支气管镜下取材行细胞学、组织病理学和细菌学检查,具有诊断价值。
3、内镜治疗策略
（1）国内外文献对内镜治疗TO研究
对于TO，目前尚无特效治疗的方法。大部分患者均未表现出特征性的临床症状，而且疾病的进展比较缓慢。其治疗方案都基于以对症支持治疗为主，有关文献报道使用布地奈德吸入制剂对本病有一定治疗作用。谢宝松等人报道的病例中三位患者均使用此吸入剂一年，得出的结论是：镜下为黄白色斑片状隆起者，病灶吸收明显；而镜下为坚硬结节者，病灶未能吸收好转。病变为软骨组织的病灶可以明显好转，而病变为骨样组织者则未见明显改善。在治疗过程中，应尽量避免患者接触化学性烟雾、油烟、粉尘等刺激，减少产生对本病有延缓病情作用恶化的可能。一般给予抗感染治疗为主，但效果不佳。
（2）诊疗经验总结
随着医学水平的发展，电子支气管镜设备的不断更新，以及支气管镜操作技术的日益成熟，支气管镜帮助明确诊断疾病也愈加显得重要。医院得到普及，越来越多的临床医师在对待呼吸系统疾病的诊疗过程中，把支气管镜作为临床辅助检查的重要手段之一，正因如此，一些不常见的特殊病例也在不断增多，而在以前会被误诊漏诊的病例正在支气管镜的检查下越来越少，对疾病的认识逐步加深，镜下的相关治疗手段也在不断研究中。结合我院已发现TO病例的治疗经验，患者镜下表现均有不同程度的好转,我们提出内镜下介入治疗，即根据不同情况采用冷冻、氩等离子凝固、激光、微波、气道支架、手术等方法对病变处进行处理。但是迄今未有文献明确指出支气管镜介入治疗后的效果,加之没有统一的适用标准，对疗效的判定结果也不一致，因此有必要有更多的数据和长时间的疗效观察随访来评估、并且进一步完善各种治疗方案。
对TO的内镜治疗策略概括如下：
①物理治疗：球囊扩张、气管支架置入、硬镜铲切、冷冻。对于TO的病变导致气道出现较明显的狭窄时，可以考虑采用物理治疗。由于TO的结节质地偏硬，同时结合我院已发现的病例，一般情况下以冻融处理为主。
②热消融治疗：氩等离子凝固（APC）、高频电治疗、激光、微波等。对于TO未导致明显狭窄的患者，针对局部病变可采用APC及高频电治疗为主。其中经支气管镜激光气化治疗是近期疗效最确切的，其长期疗效尚有待评价。针对该患者我们选择APC联合冻融治疗1个月，观察病灶处较前略有好转。
若患者气道出现严重狭窄，内镜下姑息治疗无效时，可考虑行气管节段性切除重建以提高患者生存质量，即气管环形切除端端吻合术。目前公认最多可以切除气管全长的一半并行一期吻合。为安全起见，临床上通常切除4～5cm已属大段切除，罕有超过此界限者。若该患者气管狭窄程度超过50%，根据病变实际范围可考虑该手段治疗，气管环形切除端端吻合术应用在气管狭窄患者安全有效、并发症及死亡率低。
术后应注意管壁塌陷，可以行气道正压通气治疗。如果能够应用人工气管，尤其是可以与自身气管形成生物学愈合的赵氏人工气管，可以有效地防止管壁塌陷。然而，手术取得成功还依赖于熟练的手术技巧和有经验的麻醉医师及良好的介入治疗相互配合。
三、治疗过程及疗效
我们选用奥林巴斯BF-型支气管镜。在支气管镜下对患者气管1、2区左侧壁及前壁结节密集区采用APC（德国ERBEAPC型）治疗（图2-1-14-8a）。治疗操作时APC导管要伸出气管镜前端1.0cm之外,看到导管黑色标志为依据,防止高温气流损伤支气管镜；治疗时操作时间每次1～3s,功率控制在35～50W左右,时间或功率过长过大会导致并发症增加；APC穿透性有限，治疗后可见黏膜表面较多焦痂样坏死组织附着，并伴有少许出血（图2-1-14-8b），表面喷洒血凝酶1IU（3ml生理盐水稀释）行止血处理，观察无活动性出血后退出支气管镜。患者返回病房后行雾化吸入及继续抗痨治疗。每周一次镜下治疗，四次后复查支气管镜对比治疗前结节大小变化略有好转（图2-1-14-9）。
图2-1-14-8支气管镜下APC治疗
a气管1、2区左侧壁及前壁结节密集区采用APC治疗
b治疗后可见黏膜表面较多焦痂样坏死组织附着，并伴有少许出血
图2-1-14-9支气管镜复查：与治疗前相比,黏膜结节略有好转
本病例中病变较稀疏部位未予治疗，这是因为在热疗过程中会损伤正常黏膜组织引起瘢痕增生及肉芽生长，从而导致管腔进一步狭窄。有观点认为热疗后在同一部位行冷冻治疗，可以有效地避免肉芽增殖，但冷冻过程中也会造成正常的黏膜组织也有一定的损伤，所以我们尽量选择一些病变较重、病灶较密集的区域进行热疗，热疗部位病灶黏膜表面呈焦炭样改变。术后病程中患者咳出少许碳沫样痰，但胸闷气喘症状未得到明显改善。一周后复查支气管镜，镜下治疗处结节与治疗前未见明显改变。为明确高压球囊扩张治疗对此病引起的气道狭窄是否有治疗意义，选用Boston型高压球囊及高压枪泵在狭窄部行反复多次球囊扩张治疗，在使用球囊扩张后管腔较前对比未见明显扩大，考虑到病灶累及软骨环及软骨环之间的平滑肌组织并导致其收缩功能破坏，这就使得扩张效果相对较差。
四、成功经验及失败教训：
我院年至今行电子支气管镜下检查发现并经病理明确诊断的25例TO患者中，均有“肺结核”病史，其中两例合并肿瘤。在后期的随访中，正规抗痨治疗的部分患者半年或一年后复查气管镜，镜下结节与发现初期相比未见明显增大、增多。由此可以看出，相关疾病得到一定治疗后，结节也可能随之稳定。由于初期病情严重程度不一，引起的气管狭窄程度也不一样。所以，积极治疗原发病对气管内结节的发展十分重要。不难看出我们在平常的临床诊疗呼吸系统疾病的过程中，应重视支气管镜诊疗在气道疾病中的重要地位，做到早发现、早诊断、早治疗。在治疗原发病的同时，予支气管镜下联合各种相关仪器行介入治疗来改善气道内结节病灶，以缓解症状并达到通畅气道的目的。
在总结成功和失败的经验教训后，笔者认为：在实施呼吸内镜介入治疗时，要注意以下几个方面：（1）治疗过程中应定期对患者气道进行清理，以免治疗时所产生的坏死物质阻塞气道；（2）进行呼吸介入治疗时，必须保障患者呼吸道畅通，必要时可联合麻醉科医师对患者行全麻之后进行呼吸介入治疗；（3）术前应仔细评估，做好充分准备再行呼吸介入治疗。（4）内镜介入方法的选择：应首选APC及冷冻治疗。可单独或联合应用。本病例中应用球囊扩张治疗无效。（5）视野一定要清晰，治疗时不易过度处理，以免烧灼过深导致气胸或纵隔气肿。（6）不要轻易放置气道支架，尤其是裸支架，较易对病变部位形成刺激、导致肉芽增殖，反而得不偿失。
五、小结：
1.TO是一种呼吸系统气道疾病中罕见的良性病变,加之无特异性临床表现，在平时诊疗中容易被忽视，一般都伴随其它疾病诊断时被发现。未有文献提及危及生命。
2.根据胸部CT及支气管镜下特征性改变及病理学结果可诊断。
3.目前尚无治疗TO的特异性治疗方法,少数导致气道重度狭窄的患者可行支气管镜介入治疗或外科手术治疗。随着支气管镜的普及，使得TO的诊断率正在不断提高，而关于其相应的治疗方案也在不断摸索中。在丰富的病例和长期的疗效观察之中，总结和评估每一种治疗方法，选择更适合此病的治疗方案。
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