本文刊于：岭南心血管病杂志，,22(05):-
作者：熊峰，冯坤，王淑珍，刘春霞，张丽娟，徐敏
摘要
目的
探讨二尖瓣成形术在二尖瓣反流治疗中的疗效。
方法
选取年1月至年7月医院行二尖瓣成形术的二尖瓣反流患者42例。手术方式包括人工瓣环置入，瓣叶部分切除，腱索修复、转移，人工腱索置入，缘对缘缝合技术等。术中左心室注水试验及经食道超声心动图检查评估即时效果，术后超声心动图随访二尖瓣反流、左心大小及左心室功能。
结果
42例成功行二尖瓣成形术中1例围术期死亡。术后1个月、1年与术前相比，左心房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）均差异有统计学意义(P0.05)；左心室射血分数（LVEF）在术后1个月变化不明显，但在术后1年监测中比术前增高，差异有统计学意义(P0.05)。二尖瓣无明显反流33例，微量反流5例，轻度反流3例。
结论
二尖瓣成形术是治疗二尖瓣反流的可靠方法，改善了左心结构重构及功能。
近年来，二尖瓣成形术成为治疗二尖瓣反流的首选方法。因其保留了正常的瓣叶及瓣下结构，保持了腱索乳头肌与左心室的连接，改善了左心室收缩功能；且不需要接受长期抗凝治疗，术后血栓形成、感染、出血及抗凝有关的并发症的发生率均较二尖瓣置换术低[1]，远期效果亦优于二尖瓣置换术[2,3]。本文回顾性分析行二尖瓣成形术的42例患者手术方式及术前、术后心脏结构及功能指标变化，探讨二尖瓣成形术在二尖瓣反流治疗中的临床疗效。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年1月至年7月医院行二尖瓣成形术患者42例，其中男28例，女14例；年龄（48.6+10.2）岁。术前超声心动图中度反流（2级）16例，重度反流（3级）26例。所有患者均有不同程度的胸闷、气促、心悸等症状，心功能[纽约心脏协会（NYHA）心功能分级]Ⅱ级2例，Ⅲ级38例，Ⅳ级2例。
1.2手术方法
42例患者均在气管插管、全身麻醉、低温及体外循环下进行手术。麻醉成功后经食道超声心动图检查，明确二尖瓣病变及反流程度，拟定可能进行的二尖瓣成形术式。行胸部正中切口，升主动脉插供血管，上下腔静脉分别插管引流并阻断，经右心房-房间隔切口，探查二尖瓣行二尖瓣修复成形术。成形方式包括人工瓣环成形，瓣叶部分切除，腱索修复、转移，人工腱索置入及缘对缘缝合技术等。术中行注水试验及经食道超声心动图检查评价成形效果，以二尖瓣0～1级反流为手术成功，2级及以上的反流患者将再次成形或改行瓣膜置换术。反流分级：0级为反流面积0～1cm2，1级为反流面积1～3cm2，2级为反流面积3cm2，3级为反流面积3cm2且反流至左心房的血流又倒流。
1.3随访指标
术前、术后1个月、术后1年经胸超声心动图随访，测量左心房前后径（leftatrialdiameter，LAD）、左心室舒张末期内径（leftventricularend-diastolicdiameter，LVEDD）、左心室收缩末期内径（leftventricularend-systolicdiameter，LVESD），左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）。观察二尖瓣反流情况。
1.4统计学分析
使用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以（均数±标准差)表示，采用配对t检验。计数资料以率或百分数表示，采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1二尖瓣病因、病变部位及手术方式
42例患者中瓣膜退行性病变32例（76.2%），风湿性二尖瓣病变4例（9.5%），感染性心内膜炎病变4例（9.5%），缺血性二尖瓣关闭不全2例（4.8%）。后瓣脱垂18例（42.8%），前瓣脱垂10例（23.8%），前后瓣脱垂5例（11.9%），瓣环扩大3例（7.1%），瓣叶穿孔3例（7.1%），瓣叶交界融合3例（7.1%）。手术方式采用成形环42例（95.2%），全部选用爱德华硬环（生理环或缺血环），瓣叶部分切除38例（90.5%），Sliding术4例（9.5%），穿孔修补3例（7.1%），腱索缩短2例（4.8%），人工腱索移植3例（7.1%），缘对缘成形4例（9.5%），交界切开成形3例（7.1%）。术中经食道超声心动图监测二尖瓣反流0级38例，1级4例。
2.2术后随访结果
42例患者皆成功行二尖瓣成形术，体外循环时间（±31）min，主动脉阻断时间（70±28）min。1例围术期死亡，死因为低心排血量综合征所致多器官功能衰竭。术后对41例患者门诊定期随访，监测国际标准化比值（INR）值，随访率为88%，随访（20±8）个月。41例患者术后1个月、1年与术前相比，LAD、LVEDD、LVESD均差异有统计学意义(P0.05)；LVEF在术后1个月变化不明显，但在术后1年监测中比术前增高，详见表1。术后1年二尖瓣反流0级38例，1级3例。心功能明显改善，纽约心脏协会心功能分级Ⅰ级26例，Ⅱ级15例。
3讨论
二尖瓣反流根据病因分为缺血性反流和非缺血性反流。非缺血性二尖瓣反流的病因主要有风湿性病变、退行性变和感染性心内膜炎；缺血性二尖瓣反流由心肌梗死或心肌缺血导致。急性二尖瓣反流，左心房压突然升高，机体来不及适应，症状出现快；慢性二尖瓣反流，左心房被动扩张而无明显压力增加，左心室内前负荷增加，导致左心室扩张和收缩机能障碍，病情进展较慢。
二尖瓣置换是二尖瓣病变最常用的传统手术方式，手术需切除二尖瓣装置，二尖瓣成形术则保留了二尖瓣装置，只是重构二尖瓣形态[4]。二尖瓣装置的完整性对术后保持合适的左心室几何形状和左心室泵功能有重要作用，被认为是维持左心室射血功能的重要结构。Carpentier等[5]认为，95%的二尖瓣退行性病变、70%的风湿性病变和75%的缺血性病变均可施行二尖瓣成形术。美国胸外科协会数据显示，二尖瓣成形术约占二尖瓣类手术的50%[6]，75岁以下患者单纯二尖瓣成形手术的死亡率约1%[7]。
二尖瓣成形技术有很多的方法，包括瓣叶成形、腱索成形、瓣环成形，其中以人工瓣环植入、瓣叶修复、腱索转移、缘对缘缝合等手术方式应用广泛[8]。修复目的在于恢复瓣叶对合，消除反流。要获得最好的治疗效果，得根据患者瓣膜情况合理选择瓣膜成形方式，对手术医生要求高。
本研究通过对42例成功行二尖瓣成形术的患者研究发现，本组病变以瓣膜退行性病变为主（76.2%），风湿性二尖瓣病变及感染性心内膜炎病变亦常见。病变多导致二尖瓣叶脱垂，合并中度或重度反流，左心扩大、功能受损。手术根据患者病因及瓣膜病变、解剖特点，综合应用安置成形环、瓣叶部分切除、腱索缩短、人工腱索移植、缘对缘成形、Sliding、穿孔修补、交界切开等成形方式。术后即刻二尖瓣反流明显减少，经食道超声心动图即刻监测二尖瓣反流0级38例、1级4例。二尖瓣反流的减少改善了左心前负荷，从而重构了左心结构，改善了左心室功能。术后8d1例患者死亡，患者术前左心室前壁心肌梗死，腱索断裂，二尖瓣重度反流，冠状动脉病变范围广。术前心功能差，LVEF重度低下，术后心功能进一步恶化，低心排血量致多器官功能衰竭死亡。1年的超声心动图随访结果显示，LAD、LVEDD、LVEDS在术后1个月、术后1年都比术前有明显的缩小，LVEF在术后1个月与术前相比差异无统计学意义，但在1年后较术前明显改善。术后心功能明显改善，纽约心脏协会心功能分级Ⅰ级26例，Ⅱ级15例。
在本研究的42例患者中，病理改变以退行性瓣膜病为主，目前治疗退行性二尖瓣反流的主要术式已由瓣膜成形逐步取代瓣膜置换[9]。瓣膜多存在前叶或者后叶腱索延长、断裂导致瓣膜脱垂，瓣环相对增大，成形方法包括瓣叶脱垂成形和瓣环成形。瓣环成形术是二尖瓣成形术的基石，所以本组患者安置人工成形环，它的主要作用为纠正扩大的瓣环，恢复和重构二尖瓣瓣环的正常形态和大小，增加瓣叶的对合面积，保护瓣叶活动性，减少瓣叶之间或缝线之间的张力。本组患者后瓣叶脱垂最为常见（42.8%）；其次为前瓣叶脱垂（23.8%）；前后瓣叶脱垂偏少（11.9%），与DeBonis等报道一致[9]。二尖瓣前叶修复方法主要有部分切除、人工腱索、腱索折叠或转移等方法；二尖瓣后叶修复技术较成熟，常用矩形（楔形）切除+后瓣环折叠+后叶残缘间断或连续缝合等方法；前、后叶皆有脱垂，则多采用缘对缘成形技术，将二尖瓣前、后叶缝合在一起，形成双孔二尖瓣减少反流。文献报道一般需采用两种或两种以上的综合成形技术以确保成形效果及其持久性[10]，成形风险相对较低，疗效确切；在4例风湿性二尖瓣病变中，瓣叶增厚、黏连伴运动受限，手术切开前后瓣叶交界区，切除受损的部分前瓣及腱索，切除部分对应后叶及腱索修补前叶缺损，人工瓣环植入固定；4例感染性心内膜炎患者，瓣膜赘生物形成，3例合并瓣叶穿孔，1例腱索断裂。Shang等[11]认为，瓣膜成形的选择与瓣叶毁损面积、位置和清创后剩余组织有关。手术的指针及时机把握至关重要，在积极抗感染治疗基础上，术中尽可能清除炎性组织，综合选择瓣叶切除、瓣叶修补、腱索转移、人工腱索、成形环植入等成形方式；2例缺血性二尖瓣反流，发生在心肌梗死后，1例并发乳头肌延长、二尖瓣瓣环扩大，1例并发前叶腱索断裂、二尖瓣瓣环扩大；行瓣环缩减成形术、二尖瓣修补术等，同期行冠状动脉旁路移植术。Bouma等[12]研究表明，成形组患者生存率明显优于置换组。
残余二尖瓣反流是评价修复术成功与否的重要指标。术中经食管超声心动图监测4例患者二尖瓣仍有轻度反流，但较之术前重度反流已明显减轻。经食管超声心动图监测在术前、术中至关重要[13,14]。手术效果“即刻失败”的检测率为6%~8%，可能与瓣环缩小程度不够、残存瓣叶脱垂、瓣叶切除过多、缺血等因素有关，中度以上残余反流应该同台术中进一步修复或改为瓣膜置换术。
本研究患者术后随访心肌发生逆重构，左心室收缩功能进一步改善，取得了较满意疗效。二尖瓣成形术作为治疗二尖瓣反流的首选术式，修复效果确切。但术前需对瓣膜病变详细评估，术中综合选用多种成形技术，才能达到满意的成形效果。
参考文献（略）
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