我不是没有捕捉到证据，只不过是缺少发现证

医脉通导读

胸部X线是较为常见的检查手段之一。很多情况下，胸部X线会先由非影像科人员阅片。有些疾病的进展情况在X线中表现的非常显眼，在看到影像第一眼时就很容易地被发现。但是有一些细微的改变，需要临床医生引起足够重视，不然会造成疏漏。

正如下图圆圈中所示，左肺中部可见一孤立肺结节，您观察到了吗？

肉瘤状病

80%的肉瘤状病中，可见双侧肺门腺病（箭头所示）和右气管旁腺病，也可见肺部浸润、肉芽肿和纤维化。

在4期患者中，可发展为纤维化、肺门收缩、肺体积减小、蜂窝肺等。肉瘤状病是一个多系统的肉芽肿性疾病，多见于肺部（占90%）、眼部或皮肤部，好发年龄为20岁-50岁。与淋巴系统、肝脏、其他系统均有一定相关性。

肺动脉高压

肺动脉高压最常见的X线表现为肺动脉增粗（下图箭头处），外周肺血管丢失，呈“残根征”。右心室增大、胸骨后间隙减小（在侧位片中较好观测得到）。

原发性肺动脉高压是由于肺动脉压升高和血管阻力升高有关。继发性肺动脉高压的病因可分为乳头前、乳头和乳头后三类，一些药物也可能引起肺动脉高压。

肺上沟肿瘤

上沟肿瘤发生在肺上沟处，X线的表现为单侧肺顶不透明（箭头处）、双肺不对称。部分可见肋骨破坏征象，尤其是第一肋。前弓位可能对肋骨破坏进一步确认。

肺上沟肿瘤主要为非小细胞肺癌，尤其以鳞癌居多。其特点为容易突破胸膜屏障，侵犯胸壁、臂丛神经、上交感神经节（可导致HORNER综合征）。

石棉相关性肺病

该病是由于吸入石棉纤维导致，X线表现为双侧膈胸膜、周围胸膜、纵隔胸膜（箭头所示）可见斑块状钙化。

非钙化的胸膜斑块在X线中不可见，但是在CT中可以进一步确认。

石棉相关性肺病可以进一步进展为影响肺实质的石棉肺。也有会出现胸腔积液，尤其是可见胸膜肿物增大、局部疼痛的患者，可能提示其已进展为胸膜间皮瘤。

原发胸膜肿瘤

局限性胸膜纤维瘤（LFTP）和恶性胸膜间皮瘤均为原发的胸膜肿瘤。

局限胸膜纤维瘤

LFTP位置在胸膜上，一般为良性肿瘤，与石棉接触不相关。该肿瘤一般会通过X线筛查时发现，主要X线表现为临近胸膜处可见密度均匀、包膜完整的肿物。

该肿物在肺周围的胸膜处均有发生。较大的肿物可能与肺实变难以互相鉴别。

胸膜间皮瘤

恶性胸膜间皮瘤的X线经典表现为单侧、不规则、结节状的肿物和弥漫性的胸膜增厚。

胸膜增厚可能是斑块状，也可能是结节状。胸腔积液可能使胸膜影模糊，难以鉴别胸膜厚度；但是，叶间裂可能增宽，形状不规则，可能起到辅助诊断作用。

钙化的胸膜斑块提示既往有石棉接触史，这是胸膜间皮瘤发展的危险因素之一。

上图蓝色箭头示左外胸膜增厚，橘色箭头示分叶和胸腔积液。积脓症、外伤、术后瘢痕和转移性疾病也能引起胸膜增厚。

肺曲霉病

肺曲霉病有4种表现：过敏性支气管肺曲霉病（ABPA），曲霉肿，慢性坏死性肺曲霉病（CNPA）和血管侵袭性肺曲霉病。

ABPA的X线表现包括肺叶浸润、肺门周围可见“手套征”（由于粘液充满扩张的支气管）、“双轨征”（由于水肿）。

曲霉肿的典型性表现为一个圆形的肿物，肺内空洞或空腔在球型病灶旁形成新月形的透亮影（箭头所示）。真菌球随着患者体位的变化可以随时移动。

孤立肺结节

孤立肺结节的定义为一个单一、孤立的高密度结节影，被正常肺组织包绕，没有相关的腺病、肺不张、胸膜渗出发生。

孤立肺结节的可能诊断非常多，从良性肿瘤、恶性肿瘤到感染、非感染性肉芽肿、发展中病灶、血管损伤、其他系统进程等等。

尽管孤立肺结节不能由X线确诊，但是从X线影像中漏掉孤立性肺结节却很可能影响患者的死亡率。