引言
硬质支气管镜用于介入性肺科的适应证逐渐增加，包括支架置入和经支气管冷动术。麻醉医生和肺科医生之间的共享气道和开放气道系统需要特定的通气技术，如喷射通气，需要对该程序有很好的了解，以减少潜在的有害并发症。适当调整呼吸机设置，包括暂停压力和吸气峰值压力，可以降低气压伤的风险。高频喷射通气允许充分的氧合和二氧化碳清除，即使在气管狭窄频率高达min?1的情况下也是如此；然而，在体内动物模型中，高频喷射通气和正常频率喷射通气(叠加高频喷射通气)已被证明通过增加肺容量来改善氧合，通过增加大量频率的潮气量而不增加气压创伤来清除二氧化碳。在硬质支气管镜检查过程中，使用持续的、静脉注射的短效剂进行全身麻醉是安全有效的。图1：允许使用叠加射流通气（SuperimposedJetVentilation，SHFJV）的设备类型1.介绍
硬质支气管镜检查(RB)允许在气管支气管树中行进诊断和治疗。这项技术包括麻醉医生和介入肺科医生的共同工作领域以及对气道的特殊管理，这一点通常已经受到影响。年，桑德斯引进了文丘里喷射器技术，从而实现了充分通气和通向气道的目标。在这篇综述中，我们讨论了硬质支气管镜操作过程中使用的喷射通气，包括叠加高频喷射通气。
2.喷射通气
高频喷射通气(HFJV)是指以~/min?1的超生理频率脉冲，然后进行被动呼气的高压喷射通气。目前，人工呼吸技术有被机械喷射呼吸取代的趋势。HFJV呼吸机由电力驱动，由医院供气系统提供压缩空气和氧气。低频喷射通气或常频喷射通气提供的通气频率为10~30/min?1。低频喷射通气和低频喷射通气的组合称为叠加高频喷射通气，是一种双射流技术。
鉴于喷射通气过程中的潮气量极小，小于总死腔(解剖+设备)，从经典的人类呼吸生理学角度很难预测反应。例如，气体交换不仅可能是发生在正常呼吸周期中的标准体流(对流)通风，即气体直接注入肺泡，而且还可能是四种气流机制的组合，即层流、悬垂效应、泰勒弥散和心源性混合(未在本综述中涉及)。肺泡通气量(参与气体交换的部分气体)取决于文丘里效应减去回流量(这在临床实践中通常是微不足道的，除非气道顺应性差，导致输送到肺泡的微小容积较小)。当驱动压力较高时，这种夹带的空气会更大。非常短的注射器导管放置在非常近的位置处，通过环境空气的夹带注入而导致注入气体的稀释。因此，如果使用%的氧气作为喷射气体，气管内的有效FiO2将为0.8-0.9。肺炎和活动性哮喘是这两种技术的绝对禁忌症，因为呼吸顺应性增加或支气管阻力增加时会出现过度扩张和/或通气不足。肺顺应性的不均衡在某些部位引起肺泡过度膨胀，而在另一些部位引起肺泡不通气。喷射通气的其他禁忌症都是相对的，包括患者基础氧合不良，病态肥胖，无法控制的凝血障碍，以及经验较少的操作员的气管阻塞。
3.硬质支气管镜
硬质支气管镜(RB)是一种在全身麻醉下进行的介入性肺病学技术，适应证越来越广泛，从清除肿瘤到放置气管支气管支架，可以从喷射通气技术中受益。这些通气技术增强了手术过程中的技术通道和充分的通气。硬质支气管镜由安装在底座上的金属管组成，底座有三个接入点(或入口)。第一种是专用于光学设备的宽轴向通道，包括软性或硬性光纤显微镜和器械，如夹子、扩张气球或支架(视需要而定)。集成的视频系统允许每个从业者对工作领域进行可视化。第二个是一个倾斜的侧向入口，专门用于特定的设备，如激光光纤、氩等离子体凝固探头或吸引管。第三个是专门用于通风的侧向入口。
4.喷射通气参数设置
表1典型情况下的推荐设置表2低氧血症和/或高碳酸血症情况下HFJV组件的设置调整5.叠加射流通气这种通气技术(SHFJV)结合了HFJV和LFJV，提供了许多好处，值得探索。SHFJV已被证明在临床实践中是安全有效的，例如，在严重气管狭窄患者的内窥镜喉气管手术中。这项技术为这种手术创造了最佳条件，包括激光治疗和支架植入。即使在存在严重气道阻塞的情况下，SHFJV也已被证明能够保持足够的PO2和二氧化碳(CO2)清除。LFJV的目的是通过改善肺复张来增加每分钟通气量和改善二氧化碳排出，从而改善氧合。Sütterlin等人使用一个没有呼吸道疾病的猪模型，比较了无气道阻塞的SHFJV和单频HFJV，得出结论，除了单频高频喷射通气频率≥min?1外，这两种技术都能提供足够的通气。在此范围内，潮气量接近预期死腔，导致气体交换较差，而对流是该模型中气体交换的主要部分(喷射通风直接通过有袖口的气管内管提供，气体交换由对流和扩散共同产生)减少。此外，SHFJV在增加呼气末容积方面比单频HFJV更有效。其次，一旦气管狭窄增大，频率不超过min?1的单频高频通气即使在严重气道阻塞(4mm支架阻塞75%)的情况下也能提供适当的CO2清除和足够的氧合，而对于SHFJV的HFJV频率对SHFJV影响不大。在严重狭窄的情况下，SHFJV改善了气体交换和肺容量，这可能是有益的。在临床实践中，气管狭窄不同于固定支架，因此SHFJV引起的气流可能会产生剪切和应力，导致水肿，增加狭窄的严重程度，临床医生必须警惕这一潜在的有害事件。SHFJV的各种市场系统要么永久地安装在硬质支气管镜中，要么连接到标准支气管镜(例如，Efer-Dumon)(图1)。在程序开始时和整个过程中，非常重要的是表2：低氧血症和/或高碳酸血症情况下HFJV组件的设置调整。低氧血症、高碳酸血症、↑↑F(C、P、M)-↓IT(%)、↑↑FiO2、↑(↑、SiPaCO2mmHg)以适应此气道峰压（PIP）值。关于每个喷射组件的设置、驱动压力（DP）和/或吸呼比（I/E比），由于它们之间复杂的相互作用，因此知之甚少。要对这一领域有进一步的了解，还需要进一步的研究。6.并发症尽管喷射通气具有许多优点，但必须牢记许多潜在的并发症。在操作和警报设置方面，可以通过心肺生理，患者特定病理以及适当使用喷射呼吸机设备等方面的知识来改善这些症状。主要并发症包括气压伤，例如气胸、纵隔气肿、皮下气肿和气体交换不足（低氧血症，高碳酸血症），主要发生在严重的肺部疾病，特别是限制性病理或循环衰竭的患者中。气道狭窄的存在是一个危险因素，必须由经验丰富的麻醉师进行管理。程等发现接受RB的患者急性中度CO2保留（60-mmHg）与严重后果无关；相反，严重的高碳酸血症（mmHg）与较低的PaO2水平相关。身体状况不佳（美国麻醉医师学会（ASA）IV级）和基线氧饱和度不超过95％是HFJVRB患者并发症的预测因素，如高碳酸血症，低氧血症和血液动力学不稳定。为了争取正常的碳酸血症，在第二版中提供了HFJV的设置调整。如果需要将HFJV的设置调整到表2。当RB偏侧导致单肺通气时，适当地将RB调整到气管内，可大大减轻这一问题。其他原因包括气胸或支气管反应过度；必须采用诸如胸腔引流或或雾化吸入之类的特殊治疗方法。然而，在持续性低氧血症的情况下，必须考虑手动通气，甚至进行气管插管。在危及生命的情况下，可以使用体外膜肺（ECMO）进行抢救。在开始喷射通气之前，通过进行软性纤维支气管镜检查以确认气道中的正确位置，可以有效避免硬质支气管镜错误放置到消化道中导致胃破裂或扩张。麻醉师应该意识到与RB手术相关的直接并发症，包括硬质支气管镜插入过程中牙齿损伤、气体栓塞、出血、支气管破裂。如果在手术过程中发生大出血，可以插入Fogarty导管或支气管阻滞剂来保护对侧肺；这项技术也可以在低温立体定向手术中预防性使用。—不以物喜，不以己悲—
结论
在硬质支气管镜下，喷气通气可以进行多种手术。良好的呼吸机使用知识是减少可避免的和潜在的严重后果如气压伤的必要条件。在每个情况发生之前，必须对报警设置进行细致的调整，包括PP和PIP。在喉气管手术期间，HFJV和LFJV
的合作有助于保持足够的PO2和二氧化碳的清除。在健康的HFJV动物模型中，通过增加微小通气可以改善严重气管狭窄患者的二氧化碳清除，并通过增加肺容量提供充足的氧合。频率min?1时，单频HFJV疗效不足以维持足够的气体交换。大多数手术是在全麻下进行的，使用短效静脉麻醉剂和肌肉松弛剂。
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