一、看清细节，合理进行循环支持
循环支持是重症患者治疗的基础。在循环支持过程中，需要了解前负荷、后负荷、收缩力、心输出量、外周血管阻力等变化，以做到有针对性的治疗。很多设备都能测量这些指标。这些设备很少有能同时直接反应结构变化并测量功能变化的设备，且多数设备的测量原理都是以心脏、大血管结构正常为前提。但是重症患者或因基础病情、或因复杂多变的病理生理或治疗手段，导致心脏、大血管的结构和功能发生改变，以致血流动力学发生变化。
右心功能障碍在ICU很常见。脓毒症、ARDS、大面积肺栓塞、右室心梗是ICU常见引起右心功能障碍的原因。由于右心室壁薄、顺应性好的特性，右心功能障碍常表现为右心压力增高、心腔扩大。由于左右心室共用室间隔，右心高压、扩张势必推挤室间隔并影响其运动，进而影响左心的容积及收缩、舒张功能，这就是心室相互依赖。在这种状况下，常规的前负荷、心功能测量指标都不可靠，常常误导临床（图1）。曾有人以猪为模型，研究发现在右心功能障碍的情况下，每搏输出量变异、脉搏压变异等常用的相对精确的动态前负荷指标都不能反映出容量的变化。可见右心功能障碍需要得到重视，而超声就是目前评价右心结构和右心功能的金标准。
另外，一部分ICU患者可能存在心瓣膜基础疾病，或由于本病造成新的瓣膜问题，出现反流或狭窄。这时患者的血流动力学已经发生变化，按照传统理论形成的测量数据不再能反映患者的实际情况。部分患者有心脏大血管的慢性基础疾病，本身已存在心腔扩大及心室肥厚，常用的参考值不能体现这部分患者的治疗需要。
所以“看”是测量前的基础。在评估一个患者循环状况的时候，首先应该先看清其心脏、大血管的结构，以确定进一步的监测方案。若存在结构改变，就应放弃那些不适用的监测设备。使用超声可以直观了解心腔大小、下腔静脉是否充盈、主动脉根部峰流速的变化以及随补液的改变情况来反应患者的液体需求；可直观地看到心脏的收缩面积改变情况以反应其收缩舒张能力，也可计算得到外周血管阻力。看清了这些问题，就能合理地进行循环支持。
确定了一个循环支持方案，要明确其是否合理，最准确的方式是看微循环的改变情况。乳酸、碱剩余等指标一定程度上反映微循环状况，但都是一些间接指标，受很多因素干扰。通过暗视野偏流成像仪等设备可以直观的看到舌下微循环的变化，但是操作费时，临床应用少。超声评估微循环是目前研究的热门。若能通过无创、可重复的超声技术“看”出微循环的变化，将能极大推动临床监测支持的进步。
虽然超声能“看”出心脏及大血管的结构，但毕竟是二维成像，必然受到一些假象的干扰。特别是右心室，其几何形态不规则，测量受限，容易让我们“一知半解”。使用三维超声可以完整的成像心室心腔情况，让我们更直观、精确的了解心脏结构、血流动力学及功能的变化，看清各个细节，减少误判。
所以，在循环监测和支持中，通过超声技术，我们能看出心脏、大血管结构的变化，“看”清容量、功能状况，形成治疗方案后还能期望“看”清微循环层面的治疗效果。
撤除呼吸机是ICU呼吸支持的主要任务之一。看似简单的脱机过程其实并不简单。在脱机流程中加入超声对膈肌功能及心功能的检查可能使脱机评估更为准确，减少再插管的发生率。
总之，肺作为人体最大的器官之一，并不能通过基础的测量指标如氧合指数、呼吸力学指标等来清晰反映它所存在的问题。我们需要看清肺部本身发生的变化，看到主要矛盾所在，采取合理的治疗。随着超声技术的发展，我们还可能看得更细致。通过超声造影、三维超声等技术，或许将来我们也能使用超声把肺部像CT断层一样显示出来，甚至把实变的肺三维显示出来。
三、看到问题之根源 重症患者的治疗不是简单的支持，原发病的诊治更是非常重要。难以搬动的重症患者外出检查受限，限制了我们在病因诊治中的作为。超声技术却能为我们撑出一片天地。在超声的引导下，可以对肺部的肿块进行穿刺以明确其性质，也能对感染部位穿刺活检寻找病原学。这些都能在床旁完成，操作简单。多发创伤患者病情复杂，受伤部位多。通过超声技术可以看到骨折情况，也可以看清血肿的范围。特别是闭合性腹部外伤，腹膜后血肿的处理是非常棘手的难题。通过三维超声可以还原血肿范围、大小形状，为临床进一步处理指明方向。通过使用超声造影还能清晰显示出容易遗漏的肾脏、肝脾出血，避免漏诊。对于腹腔感染的患者，超声引导的脓腔穿刺，一方面能引流病灶，缩短病程，一方面能明确感染的病原学，合理使用抗生素。所以在可视超声的帮助下我们就能看到问题的根源，掌握胜利的砝码。
四、看到风险之所在 ICU内有很多有创的操作，如中心静脉穿刺置管、气管插管、气管切开等。这些操作本身具有很大的风险性。而重症患者器官功能受损，本身非常脆弱。气胸、出血等打击可能就是压垮他们的最后一根稻草。临床治疗中要尽量避免操作并发症的出现。中心静脉穿刺为经验性盲穿，受操作者技能影响很大。使用床旁超声则能清晰的显示血管及周围的毗邻结构，一目了然。然后看着穿刺针进入血管，放置导丝引导导管置入，极大地减少操作风险（图3）。多项研究显示超声引导的中心静脉置管能明显缩短操作时间，减少穿刺次数及并发症，并能减少导管相关感染的发生。置管完成后还能定期筛查是否有血栓的形成。
气道管理不但可以通过有创的纤支镜，还能通过无创的床旁超声来完成。超声检查可以看清咽、喉、声带等结构，能显示食道，判断食管插管的存在。通过检查双肺对称的肺滑动征还可以了解是否存在单肺通气。在进行气管切开前检查气道前组织是否有较粗的血管、变异的动静脉存在，提前准备或者改变方案，就能够减少出血、损伤的风险。
总之，作为重症医学的医师，我们不能把事关患者预后的决策信息只寄托在一些测量的数据上。我们希望能清楚地掌握患者的一切，包括器官的结构、功能的变化；我们希望能看清事情的真相和根源，清楚、明白地进行诊治。所以我们将会越来越离不开可视的超声技术。随着应用的深入，超声技术也会得到更大的完善和发展，使三维超声、增强超声等更加成熟，并有新的技术不断涌现。我们不但能看到宏观的器官，还期望能看清微观的循环和结构，从头到脚，从中心到外周，全方位地掌握我们的重症患者。
来源：医院重症医学科康焰主任
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