气管切开术是一种抢救重危患者时常用的手术，20世纪40年代前仅用于解除咽喉部病变引起的呼吸道阻塞，40年代初开始用于解除脊髓灰质炎引起的下呼吸道分泌物阻塞，此后，气管切开术的应用日趋广泛，应用于较长时间的昏迷、胸腹部外伤或大手术后，以及许多神经系统疾病引起的咳嗽反射受抑制，下呼吸道分泌物积存不易排出，造成下呼吸道不畅等。
气管切开术选择恰当可挽救患者的生命和改善治疗效果，选择不当则可加重患者的痛苦，增加术后并发症。因此，正确掌握手术适应证及时机至关重要。
各种原因引起的上呼吸道阻塞是上世纪60年代前最常见的气管切开术适应证。上呼吸道原因不能很快解除的疾病，如喉部各种良、恶性肿瘤、下咽及咽部较大肿瘤、喉狭窄、双侧喉返神经麻痹等影响呼吸者，即使只有轻度的呼吸困难，也应尽早行气管切开术。
根据上呼吸道阻塞的严重程度，临床不难决定气管切开术的时机。头颈部手术对呼吸道有潜在的危险性。根据病史及手术范围，有计划地行气管切开术是提高手术安全性的重要保证。因而，这些手术更加依赖气管切开术来保证手术的安全及术后康复。
下列情况应考虑预防性气管切开术：
①颈淋巴结清扫术连同口腔或咽腔原发灶切除术者；
②气管受压或移位有气管软骨萎陷的危险者；
③两侧喉返神经受肿瘤侵犯必须切断时；
④吞咽时有误吸危险者；
⑤估计术后有出血者；
⑥咳嗽反射功能障碍，气管内分泌物不易排除者。
术后24小时内要密切观察气道情况，如发现气道不通畅，应找出原因，及时处理。
气管切开多选择在手术中同期完成，优点在于：
①气管插管直接经气管切开口与麻醉机连接进行全麻，避免插管与咽喉部的手术相互干扰；
②带气囊的气管套管可以防止术中血液流入气管，或因组织肿胀、器官移位而引起的呼吸道梗阻；
③可以避免插管造成的肿瘤种植转移；
④尤其对年龄大、手术时间长的患者可以防止术后窒息。
对脑出血、脑梗死、脑肿瘤、高位截瘫、胸部外伤、胸部肿瘤、下呼吸道炎症等昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物积聚的患者，为吸除下呼吸道分泌物，防止肺部感染，改善呼吸功能，也应尽早行气管切开术。
对昏迷患者，最理想的方法是先行气管插管术，这样可以迅速解除呼吸困难，吸除下呼吸道分泌物。如数天后仍昏迷，改行气管切开术时，就可以比较从容不迫，增加手术的安全性。
重型颅脑损伤患者合并呼吸障碍是死亡的主要原因之一。因此保持呼吸道通畅，及时气管切开是抢救成功的关键。积极早期行急诊气管切开术，有利于早期预防继发性的脑损伤及肺部感染。因此，重型颅脑损伤不应等到出现呼吸障碍时才行气管切开，以下可作为气管切开的术前参考：
①因呕吐、颅底骨折、颌面部外伤后致误吸者；
②颅脑损伤较重，预计一周内神志不能清醒者；
③伤前有肺功能低下及肺部病变；
④年龄大于60岁，有长期吸烟史者；
⑤伤后已出现肺部感染者；
⑥吸气性呼吸困难；
⑦合并其他损伤导致呼吸困难者，如高颈髓损伤、多发肋骨骨折、反常呼吸、创伤性湿肺、神经源性肺水肿等。
烧伤患者合并严重吸入性损伤，由于气管黏膜损伤水肿，坏死组织脱落导致气管腔狭窄，甚至气道梗阻，因此常须行气管切开以维持气道通畅。通过相关案例分析，我们认为吸入性损伤气管切开术的参考指征是：
①烧伤后口唇黏膜水肿外翻，似“鱼嘴状”；
②面颈部中、重度烧伤者；
③颈部环状或半环状焦痂形成。
其绝对指征是：
①烧伤后迅速出现呼吸困难且进行性加重者；
②PaO2＜8.0kPa，PaCO2＞6.0kPa，PaO2在吸氧时升高不明显者；
③口鼻内有大量血清样渗出者；
④呼吸道内有大量黏稠分泌物不易咳出者；
④双肺有广泛湿啰音、哮鸣音或X射线显示有肺实变者。
当临床上有两项参考指征或一项绝对指征时，应立即进行气管切开术。在检查全身情况时，应注意咽喉、呼吸道和肺部的情况，尽早摄胸片并随时作血气分析。中、重度烧伤者在12小时内行气管切开术，如超过12小时应严密观察呼吸功能、意识障碍程度和呼吸道受损情况以判断是否手术。早期气管切开有利于烧伤患者的全面治疗，帮助患者度过危险期。
对呼吸道异物的患者，凡不需施行气管切开术者，均应竭力避免。但对巨大或形状特殊的异物，估计较难通过声门裂取出者，可先行气管切开术。或在异物取出的过程中发生意外，如异物很难越过声门裂或于声门裂处发生滑落引起严重窒息，经抢救改善后，估计再次经喉试取仍难成功者，宜行气管切开术取出较为安全。
综上所述，气管切开术在现代医学中已不再单纯为了解除喉梗塞，其适应证已有了明显的变化和发展，变成主要用于机械通气支持和辅助颌面、咽喉及头颈部手术前施行的常见手术操作。虽然有一定的风险和并发症，但相对于抢救危重患者，预防下呼吸道分泌物阻塞引起的肺部感染，呼吸机依赖者和保障头颈部大手术的安全性等，气管切开术的优势仍大于其并发症带来的危害，一旦有手术指征，建议应尽早手术。
本文选自《医院临床》，行文略有改动
作者：邹胜琴，何刚
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