男，68岁
肺癌-肺鳞癌；分期-T2N0M1b期（IVA期）；基因突变-无突变；转移情况-脑转移
年6月
化疗-培美曲塞+顺铂联合化疗
治疗天，间隔21天，治疗周期6周期
经培美曲塞+顺铂联合化疗2个周期后，复查胸部CT及头颅CT提示病变缩小，病情稳定
初识患者记得初次见李爷爷的时候就觉得他很瘦，李爷爷是在他老医院，在跟李爷爷交谈中得知，李爷爷是个农民，平常就有抽烟的习惯，吸烟史40多年，每天10支，平常身体还算可以，1个月前开始觉得乏力，吃不下饭，开始没注意，以为是在地里劳累了，就休息了几天，但也没见好转，之后就出现，咳嗽、咳痰，痰里有时候还有淡淡的血丝，也头疼，还感觉脖子比较僵硬，有时候还总觉得喉咙里有东西，喝水时总呛咳，感觉体重明显减轻了，比医院检查一下。在安慰了李爷爷之后，就给李爷爷办理了住院。#医生笔记#治疗过程在李爷爷入院后，给李爷爷做了简单查体，李爷爷一般情况尚可以，胸部查体均正常，就是肺部听诊提示李爷爷左上肺可以听到少量的湿性啰音，神经系统查体提示李爷爷神志清、示齿左偏、伸舌略右偏、双眼右视有水平眼震、颈强直、四肢肌力肌张力正常、病理征阴性。之后给李爷爷查了肿瘤标志物及胸部CT，肿瘤标志物癌胚抗原明显升高，胸部CT提示左主支气管处肿物伴左上肺肺不张（如下图1所示），增强CT提示肿物有增强（如下图2所示），之后为了明确肿物性质，做了气管镜下，行气管镜下的刷片及活检，送病理检查后提示是肺非小细胞癌-肺鳞癌，因为李爷爷有神经系统症状，怀疑有脑转移，所以查了头颅CT提示左侧枕叶低密度灶，脑脊液未见明显异常，所以现在李爷爷诊断明确了，是“肺鳞癌，脑转移”。
图1胸部CT
图2增强胸部CT纵隔窗
为了明确有无淋巴结及其他部位转移，做了全身浅表淋巴结彩超、腹部及盆腔CT，还做了骨扫描，幸好结果都是好的。诊断明确之后，考虑李爷爷年纪大了，而且也已经远处转移了，所以与上级医师商讨之后，决定给李爷爷使用培美曲塞联合顺铂化疗治疗，并在之后我将李爷爷现在的病情、治疗方式、治疗过程中易出现的并发症及应对方法等，如实的告知了李爷爷及家属，他们表示同意此治疗方式，并签署了知情同意书。之后就让李爷爷开始口服叶酸，直至化疗结束，并肌注一次维生素B12，一周之后开始培美曲塞+顺铂治疗。
培美曲塞是一种结构上含有核心为吡咯嘧啶基团的抗叶酸制剂，通过破坏细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程，抑制细胞复制，从而抑制肿瘤的生长。体外研究显示，培美曲塞能够抑制胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶的活性，这些酶都是合成叶酸所必需的酶，参与胸腺嘧啶核苷酸和嘌吟核苷酸的生物再合成过程，培美曲塞通过运载叶酸的载体和细胞膜上的叶酸结合蛋白运输系统进入细胞内。一旦培美曲塞进入细胞内，它就在叶酰多谷氨酸合成酶的作用下转化为多谷氨酸的形式。多谷氨酸存留于细胞内成为胸苷酸合成酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶的抑制剂，多谷氨酸化在肿瘤细胞内呈现时间-浓度依赖性过程，而在正常组织内浓度很低。多谷氨酸化代谢物在肿瘤细胞内的半衰期延长，从而也就延长了药物在肿瘤细胞内的作用时间。
所以培美曲塞的优点除了有多靶点协同作用增强抗肿瘤活性外，还有超强的抑制活性，并且抗叶酸具有肿瘤特异性，主要因为多谷氨酸化的过程主要发生在肿瘤细胞内，正常细胞内的多聚谷氨酸化要比肿瘤细胞低得多，因此，培美曲塞抗叶酸代谢的活性具有一定肿瘤特异性、不良反应较其他抗肿瘤药物更轻、其对酶的抑制活性高于其他抗叶酸代谢药物，且多靶点抑制使其不易产生耐药性。顺铂属于周期非特异性抗肿瘤药。有研究表明培美曲塞与顺铂联合有协同作用，所以给李爷爷使用培美曲塞联合顺铂治疗。
培美曲塞及顺铂治疗可导致一系列副作用，比如：恶心、呕吐，严重骨髓抑制，严重脱发、皮疹及过敏等等。化疗当天先静滴生理盐水补液治疗，再静滴西米替丁保护李爷爷胃黏膜及防止李爷爷呕吐，之后使用培美曲塞及顺铂，注意补充维生素，1周后复查一次血常规，如果李爷爷白细胞及血小板值降低，则出现了骨髓抑制，需要给予升血小板跟升白细胞的治疗。但值得高兴的是，李爷爷并未出现骨髓抑制。化疗两次之后，复查胸部CT及头颅CT，病灶有所缩小。
治疗效果李爷爷在入院后，完善检查，明确诊断之后，给与培美曲塞联合顺铂治疗。好的一点是，在化疗过程中，李爷爷只出现过一次严重恶心、呕吐，给予格拉斯琼注射液及甲氧氯普胺片止吐治疗后好转，期间并未出现严重骨髓抑制，从而出现感染等严重并发症。整个化疗周期结束后，复查胸部及头颅CT，病灶消失，咳嗽、痰中带血及头疼等症状缓解，病情稳定。
患者日常生活中的注意事项1.建议李爷爷戒烟，要注意多休息、适当运动，如：慢走、适当下床活动，以增强机体的抵抗力和恢复能力。
2.李爷爷要注意饮食，少食多餐，高蛋白饮食，补充营养，促进恢复。
.定期复查胸部CT、肿瘤标志物、头颅、腹部及盆腔CT及全身浅表淋巴结彩超等检查，必要时可行全身PET-CT，防止肿瘤的复发或转移。
医生感悟李爷爷经过培美曲塞+顺铂化疗后，症状缓解，病情稳定。通过对李爷爷的治疗，我感悟到：1.肺癌的发生率是很高的，确诊肺癌后，医院有一个高度的信任，化疗的副作用是有的，但不能就此产生排斥心理，应该积极去面对，要有信心去战胜病魔，不可以谈癌色变，保持乐观的心态。2.吸烟的数量与肺癌的发病率是呈正比的关系，所以大家禁止吸烟，有吸烟习惯的人应该戒烟，并且避免二手烟的吸入。.肺癌也容易复发，所以在肺癌治疗后，应该遵医嘱，按时定期复查，如有复发，就应该及时就医。
