患者女，49岁
病史资料
1.现病史：因持续性声音嘶哑1年余，加重1个月
2.既往史：既往体健
3.体格检查：右侧室带可见不平新生物，声门区视不清。
4.实验室和影像学检查：颈部组织多排CT
影像所见:右侧声门及声门上区见团块样软组织影，最大层面大小约1.4×1.4×1.9cm，增强扫描不均匀强化，病变累及右侧杓会厌皱襞、室带、声带及前联合，并向左侧侵及左侧室带及声带前部，右侧喉旁间隙消失。
双侧颈动脉鞘旁间隙、颌下间隙、颏下间隙、气管前腔静脉影像诊断:1、右侧声门及声门上区占位性病变，考虑喉癌可能性大，病变累及右侧杓会厌皱襞、室带、声带及前联合，考虑向左侧侵及左侧室带及声带前部2、颈部多发小淋巴结显示后间隙见多个小淋巴结影，直径0.4-0.6cm。（图1、2）
图1颈部CT
图2颈部CT
4、诊疗过程：患者电子喉镜检查（图3）可见：咽粘膜充血，右侧室带及声带表面不平灰白肿物，表面有干痂，肿物侵及前联合，会厌抬举尚可，左侧声带后端粘膜略肿胀，右侧披裂运动尚可，左侧披裂运动良好，梨状窝清洁。镜下诊断：喉肿物。活检病理报（图4）：鳞状上皮乳头状增生，局部少许上皮呈中-重度异型增生。
图3电子喉镜检查
图4病理检查：
鳞状上皮乳头状增生，局部少许上皮呈中-重度异型增生
诊疗过程
结合颈部一期增强CT结果可见，考虑肿物为恶性可能性较大，决定在全麻行支撑喉镜下喉肿物活检术、术中支撑喉镜下右侧室带取快速病理，结果回报：鳞状细胞癌。
根据病理结果决定行喉部分切除术、气管切开术、双侧颈廓清术（图5），术中取颈前U形切口起自双侧下颌角与乳突连线中点，绕胸锁乳突肌前缘中点止于甲状软骨下缘。切开皮肤、皮下及颈前带状肌，向上分离，翻转，固定皮瓣至舌骨水平。
全程分离双侧胸锁乳突肌，牵拉向后外,暴露Ⅱ、Ⅲ区颈淋巴结，呈串珠样，最大直径不超过2cm，保护颈动、静脉鞘、迷走神经，完整切除Ⅱ、Ⅲ区淋巴结及周围脂肪组织。双侧分别留置引流管一枚。胸骨上窝2横指处切除皮肤及皮下组织，分离、牵开肌层，向上牵拉甲状腺峡部，暴露气管前筋膜于4-5环间切除气管环，更换气管插管，连接呼吸机。
沿颈白线分离筋膜，向两侧牵拉颈前带状肌，暴露甲状软骨板，沿甲状软骨上缘切开甲状软骨膜，分离甲状软骨膜，水平切除1/2甲状软骨进入喉腔，见右侧室带不平新生物，右侧声带粘膜肿胀，表面光滑，未侵及前联合，右侧声带表面光滑。
将声带平面以上的喉组织包括室带、杓会厌襞、会厌等全部切除，左、右切缘送病理（图6）。切缘未见癌，术毕返回病房接受综合治疗。术后肿物病理回报鳞状细胞癌（图7）
图5术中新喉部重建
图6切除下来的喉部肿物
图7术后肿物病理回报：鳞状细胞癌
病例分析
1.主诉症状：持续性声音嘶哑1年余，加重1个月
2.诊断结果与诊断依据
诊断结果：喉癌（声门上型）
诊断依据：根据术后病理结果可明确诊断
3.处理方案及理由：
方案：支撑喉镜下喉肿物活检术、术中支撑喉镜下右侧室带取快速病理，结果回报：鳞状细胞癌。根据结果决定行喉部分切除术、气管切开术、双侧颈廓清术
理由：支撑喉镜下喉肿物活检术证明为喉癌（声门上型），对于声门平面以上的肿瘤应行喉水平部分切除术。
要点及讨论
喉癌的手术治疗治疗的适应症
1.喉裂开+CO2激光肿瘤切除术，适用于原位癌、T1病变单侧喉癌。
2.喉垂直部分切除术，适用于T1，选择性T2、T3。
3.喉水平部分切除术，适用于声门平面以上的肿瘤，T2～T3。
4.3/4喉或7/8喉切除术，选择性T2、T3。
5.全喉切除术，适用于T3、T4，在条件具备时，可进行发声重建术。
6.依病人的情况，进行功能性或根治术颈廓清术。
思考题喉癌术后如何选择放射治疗？
1、单纯放疗：原位癌、T2，剂量60～70Gy。
2、术前放疗：对病变范围广者，可行术前放疗，60C0术前放疗剂量是4周内照射45～50Gy,放疗结束后2～4周内行手术治疗。
3、术后放疗：喉部分切除术或全喉切除术后2～4周放疗。
4、术后放疗和术前放疗效果相近。
5、原位癌，可在支撑喉镜下行撕皮术，术后放疗。
推荐阅读文献[1]荣雪茹.全喉切除术气管套管意外预防及护理[J].齐鲁护理杂志,,17(11):61-62.DOI:10./j.issn.-..11..
[2]张凌,徐宽,嵇庆海等.喉癌中央区淋巴结转移：11年喉癌手术病例回顾性分析[J].中国癌症杂志,,(9):-.DOI:10./j.issn.-..09..
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