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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第六章不同部位疼痛的治疗
第一节胸部疼痛
一、胸部解剖
胸部位于颈部和腹部之间，上部两侧与双上肢相连。胸部由胸壁．乳房，胸腔、胸腔内器官组成。胸廓和软组织构成胸壁，胸壁及膈围成胸腔。纵隔位于胸腔中央，纵隔两侧有肺及覆于其上的胸膜和胸膜腔。胸腔上至胸廓上口与颈部相通，向下由膈肌与腹部形成分隔。
（一）乳房
1．乳房的结构特点乳房由皮肤、纤维结缔组织、脂肪组织、乳腺组织构成。一般小儿和男性乳房不发达。女性乳房位于胸肌筋膜前，胸骨旁线与腋中线之间，平2～6肋骨高度，乳房与胸肌筋膜间有间隙，内为疏松结缔组织及淋巴管。因此，乳房可轻微移动。乳腺癌时，乳房可被固定在胸大肌上。乳腺被纤维结缔组织分隔为15～20个乳腺叶，每个乳腺叶又被分隔为若干个乳腺小叶。每个乳腺叶有一段输乳管，开口于乳头。乳房结缔组织中有许多纤维束，两端分别附着于皮肤及胸肌筋膜，称为乳房悬韧带。乳腺癌时，淋巴回流受阻形成乳房水肿，乳腺癌局部的纤维组织增生，乳房悬韧带变短，局部皮肤形成小凹陷，呈橘皮样。
2．乳房淋巴回流乳房的淋巴主要注入腋淋巴结。引流的方向主要有6个：①乳房外侧部和中央部的淋巴管注入胸肌淋巴结；②上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结；③内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结；④深部的淋巴管注入胸肌间淋巴结：⑤内侧部的浅淋巴管与对侧乳房的淋巴管交通；⑥内侧部的淋巴管通过腹壁和膈下的淋巴管与肝的淋巴管交通。乳腺癌出现淋巴转移时，可侵犯腋淋巴结和胸骨旁淋巴结。若淋巴回流受阻，肿瘤细胞可转移至对侧乳房或者肝脏。
3．乳房的血液供应主要由胸廓内动脉供应，胸廓内动脉的分支在距胸骨外侧缘1cm处穿出，分布于胸前内侧部。其第2～6穿支和第3～7肋间后动脉的穿支分布于乳房。由胸部外上方来的腋动脉、胸肩峰动脉，肩胛下动脉，约占乳房供血量的30％。肋间动脉前支及外侧支供应乳腺外下1/4的血液。
4．乳房的神经支配：体表的感觉神经，主要支配乳房皮肤的各种主观感觉，如温度觉，触觉，痛觉等。交感神经支配不引起人的主观感觉，但它控制乳房内的血流情况及皮肤下的平滑肌收缩。这些神经主要来源于第2～7肋间神经的外侧前皮支，尤其以第4肋间神经的分支最为重要，如果这一神经受损，乳头及乳晕区域的皮肤感觉就会减退或消失。
（二）食管
1．食管的结构特点：食管是长管状的器官，是消化道最狭窄的部位，食管分为颈，胸、腹三段，上端平第6颈椎，在环状软骨处与咽部相连接，下端穿过颈部、后纵隔、横膈，经膈肌食管裂孔与胃贲门相接，相当于10～11胸椎体平面，全长约25～30cm。食管全程因其毗邻关系而形成三个狭窄，第1处狭窄位于起始部，即第6颈椎下缘水平，第2处狄窄位于胸段与左支气管交叉处，第3处狭窄位于穿过膈肌裂孔处：食管具有消化道典型的四层结构，由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。食管空虚时，前后壁贴近，黏膜表而形成7～10条纵行皱襞，当食物团通过时，肌膜松弛，皱襞平展。食管肌层由外层纵行、内层环行的肌纤维组成。肌层上1/3为横纹肌，下1/3为平滑肌，中1/3横纹肌和平滑肌相混杂，食管起端处环行肌纤维较厚，可起到括约肌作用。外膜为疏松结缔组织。整个食管管壁较薄，仅0.3～0.6cm厚，容易穿孔。
2．食管血液供应食管的颈段血液供应主要来自甲状腺下动脉，供应食管胸段的血液在上纵隔来自支气管动脉的分支，后纵隔段主要来自胸主动脉的分支，亦有来自第5～7肋间动脉及隔上动脉的分支。腹段血液供应主要来自胃左动脉及左膈下动脉。各动脉间虽有吻合，但不丰富，食管的静脉与动脉伴行，其大部汇入奇静脉和半奇静脉。食管下段的静脉可与胃左静脉的食管支吻合，从而与门静脉系沟通，是门上腔静脉系间的重要侧副循环。故当门静脉高压时，部分门静脉血可通过食管下段的静脉网注入奇静脉和半奇静脉。
3．食管的神经支配特点：食管由交感神经与迷走神经支配。
（1）交感神经：颈段的交感神经主要来自交感干的颈中节和颈下节，节后神经纤维加入喉返神经。随喉返神经的分支分布。食管胸上段交感冲经支配来自于喉返神经分支至食管中的交感神经．食管胸下段的交感神经则发自第4～9胸神经节，发出的分支在脊柱与交感干之间相互交织成交感纤维索，再由交感纤维索发出分支直接或随血管支到食管璧。食管腹段交感神经主要来源于胸部食管丛交感神经的下行纤维和内脏大神经经腹腔神经丛分支。
（2）迷走神经：食管颈段的迷走神经支配主要来源于左、右迷走神经的喉返神经发出的分支，与甲状腺动脉伴行到达食管。食管胸上段迷走神经主要来自喉返神经和左、右迷走神经形成的食管前后丛，且第1、2支食管支可以来自迷走神经支气管支的分支。食管腹段迷走神经来自其前后干，在贲门附近形成密集的神经丛。
4．食管的淋巴分布食管颈部的淋巴注入气管旁淋巴结和颈外侧下深淋巴结。食管胸段淋巴除注入纵隔后淋巴结外，胸上部的淋巴注入气管旁淋巴结和气管支气管淋巴结，胸下部的淋巴注入胃淋巴结。食管腹部的淋巴结注入胃左淋巴结。食管的部分淋巴管注入胸导管。
5．食管的生理特点食管的主要作用是吞咽和输送食物、防止胃内容物反流。此外，食管尚有分泌功能。食管原发蠕动起源于吞咽动作，而后由食管顺序收缩形成蠕动波，推动食物进入胃内。食管和胃之间，虽然在解剖上并不存在括约肌，但用测压法可观察到，食管和胃贲门连接处以上，有一段长约4～6cm高压区，其内压力一般比胃高0.67～1.33kPa（5～10mmHg），因此，正常情况下可阻止胃内容物逆流入食管屏障，起到类似生理性括约肌的作用，防止胃内容物反流。
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