文/凡尽城空：写诗讲故事的麻醉科医生
来源/美国医人
在手术室工作了20多年，尽管我没有皈依任何宗教，但是有一点我是坚信的，那就是，世事有轮回，命运有定数，可以抗争，却无法逃脱！
还记得那部系列电影《FinalDestination》吗？中文译为《死神来了》。以第一部为例，故事讲述了几个高中生，在幸运地躲过了飞机失事之后，却一个接一个地因为各种原因死去。主人公努力地想尽办法躲避和欺骗死神，却在他以为终于成功之时，死亡牵起了他的手。电影所表达的就是一一任何人都无法战胜命运之神的安排。如果你认为所有这些不过是编剧的艺术创作，那么今天就听听一个病人，H先生的故事吧。
1
见到H先生的时候，是在二月底的一个周四，在门诊手术室。二月的天气乍暖还寒，在等待室见到他时，他却在不停的冒汗。我问他，“先生你很热吗？”他说，“不，我只是非常非常的紧张”。他是一个22岁，多磅，又高又壮的西裔，那天要做的是气管扩张术。他身旁立着一个便携式的小氧气筒，呼吸不畅，气管狭窄造成的喘鸣声在老远就能听到。
年前感恩节的时候，当H先生在自动提款机取钱时，不幸遭遇抢劫，被一枪打中了肺部，子弹擦着主动脉而过，极为凶险，经过大大小小五次手术，他才终于侥幸地与死神擦肩而过，痊愈回家了。然而当时在事发现场急救人员做气管插管时，对他的气管造成创伤，创伤部位形成的疤痕组织，导致了气管狭窄，呼吸困难，并随着时间的延长，越来越严重，以至于现在不得不接受手术扩张气管的治疗。手术原订于两天之前，但是因为器械故障，延迟到周四这天。是以我和他的命运在此后的三个多月里，被密切的连在了一起，我的同事们甚至称其为“你的男孩”。
这种手术其实并不很复杂，面对非常紧张的H先生，我好言宽慰着，而他仍然不停的问我，“我不会死吧？这不会有什么大事情吧？我会没事的吧？”我不禁觉得好笑，这个高大壮的男人竟然有一个娇嫰的、小儿科的胆子。后来回想来起来，他那是冥冥之中的预感吧？而且护士告诉我，两天之前他来的时候一点都不是这个样子，非常淡定，根本不紧张。这个中缘由，真是细思恐极。
这类手术耗时不多，也不是很难做，唯一特殊的地方是用jetventilationanesthesia(Google翻译成高频喷射通气全麻）。H先生的耳鼻喉医生是琼斯医生，他多是做鼻窦内窥镜手术的，医院不久，大概也就三个月吧。手术前，我又和琼斯医生讨论了一下H先生的病情，他告诉我CT显示一切都很普通，没有什么“特殊”的地方。
手术开始了，一切按部就班，前十几分钟病人各项指征良好，一切如常。忽然，没有任何预警地，情况急转直下。病人的血氧饱和度逐渐下降，人工通气也越来越困难。我判断这是因为手术造成病人气管软组织水肿，进而阻塞了原本已经狭窄的呼吸道，于是要求琼斯医生停止手术，让我们给病人插管。没想到，病人气管狭窄的程度远出乎我的预料！从6.5号管开始插，竟然太粗进不去，一直降到5号管，才勉强进去，但是因为5号管长度不够，似乎无法通达气管狭窄部位之下，所以仍然无法给病人足够的通气，我只好赶紧停止插管，要求琼斯医生做气管切开术。
琼斯医生抄起家伙开始做气管切开，可不幸的是，当他从常规部位切开之后，不仅最小号的Trachtube（Google译为气管造口管）插不进去，最小的5号管竟然也插不进去！我们尽最大努力地进行人工通气，尽量为病人多争取些时间。然而此时显示器里传来的病人脉搏声，由高鸣音变得愈来愈低沉，并且间距愈来愈大，这表明病人的血氧正在耗竭，心脏因为缺氧就要罢工了！这声音宛如一锤锤死亡之音砸在我的心上，我的心随着那越来越低的锤音揪得越来越紧。只不过几分钟的时间，病人的血氧已经测不到了，脉也没了，于是我们开始了心肺复苏术。此刻琼斯医生在稍下方的部位做了第二个切口，气管仍然狭窄，插管又一次失败！琼斯医生的脸变得煞白！在他对面做胸部按压的我清楚地看到，他额头的汗已经将手术室的纸帽子都湿透了，他拿着手术刀的手有些抖，两眼狠狠盯着病人的脖子，眉眼都有些狰狞！当他第三次在锁骨间切跡处(interclaviclenotch)切开后，终于可以将最小的5号管插进去了。这时心肺复苏术已经进行了将近10分钟了。当终于可以给病人提供足够的通气时，他的血氧饱和度很快升了上来，血压和心跳也恢复了正常。听着脉搏跳动的高鸣音，那真是神仙梵音啊！那是我听到过最美的音乐，没有之一！
尽管整个过程也就十几钟，但却觉得一生的漫长也不过如此，因为这个生命已经在生死之间走了一遭！当你亲眼看着一个鲜活的生命在你面前流逝，却无论做什么都无法拉住他时，那种感觉真的令人窒息。现在他终于活过来了，我很想松一口气，可是一想到他的大脑有将近十分钟的缺氧时间，这个病人恐怕会有极为严重的缺氧性脑病变，甚至变成植物人，我的心顿时又变得拔凉拔凉的。相信在这短短的一段时间里，手术室里的每个人都和我一样，感觉在冰火两重天之间摔打了几个来回。
病人的情况终于稳定下来，在主楼手术室那边的外科主任和当天创伤外科的值班医生，也施施然地过来了。就如同在电视剧里，当好人终于历尽千辛万苦把坏人打趴在地之后，警察和警车才会忽忽拉拉地出现。
不过既然来了，也不能让他们“无功而返”。于是我便请求他们帮助病人联系ICU的床位，因为我们还有很多事情要做，不能没完没了地挂在电话上。果然外科主任一出马，那真是一个顶俩。他只稍稍讲了几句，ICU那边立刻就同意派人过来接病人，完全没有扯皮。
我对于琼斯医生气管切开术遇到的困难很是不解，问他到底是什么原因造成的气管切口位置需要那么低，工作了这么多年我还从来没见过这种情况。他给我的解释是，这个病人疤痕组织是螺旋形向下延伸，造成了＂较长一段”气管的狭窄，但是他没想到会是这么长。于是我问道，“难道在CT上没有看出来长度吗？”他支支吾吾了半天，也没有明确地给我一个答案。
我的妈呀，病人竟然是这种情况，而他在手术之前还告诉我这个病人没有什么＂特殊＂的地方！如果术前了解了这些的话，我很有可能会和他商量先做气管切开，以确保对病人呼吸道的安全掌控，然后再进行手术，那样就可以避免我们刚刚遭遇的情况。然而术前他告诉我的是，病人的情况没有什么“特殊”的。同志们啊，真的是不怕狼一样的对手，就怕猪一样的队友啊。但是事情已然发生了，这个时候再说什么也无法改变现状了，而且最要不得的是团队之间的互相指责！我们现在共同的目标只有一个，就是尽最大努力为病人提供最好的进一步治疗。
之后，我和琼斯医生一起去和H先生的家属简单交代了一下情况，那天是他的妹妹和父亲陪他来的，他们完全惊呆了，他的妹妹更是当场就哭了起来。不过当得知目前他的生命指征都很稳定，还需要在ICU治疗一段时间之后，他们的眼里又升起了希望的光芒……
2
一个星期过去了，我所希望的最好的事情终于发生了，H先生在ICU里苏醒了！
那几天，我几乎每一天都去ICU看看他。当一个早上，护士告诉我他醒了的时候，我高兴得简直想敲锣打鼓。因为每每想到这个22岁的健康男子，可能会从此之后变成植物人，我的心就觉得闷闷的，再湛蓝的天空也是阴阴沉沉的。现在，他！醒！了！我恨不能赶紧出去找个庙好好拜拜。
ICU的家属等待室就在ICU的大门旁边，只有透明的玻璃墙与走廊隔开。所以每次我去看H先生的时候，只要他的父亲或妹妹在，我就过去和他们打个招呼、聊几句。这期间，我们有过多次短暂的交谈，以及一次比较详细的谈话。他们询问了那天手术室里发生的情况，以及我们的治疗情况，我都一一做了解答。尽管他们提到的一些外科方面的细节问题我无法回答，但是有关麻醉方面和抢救方面的事情，我都尽最大可能给他们讲清楚。
这一个多星期里，他们精神面貌的变化也非常明显，令人心疼。他的父亲是一个看起来50出头的壮汉，而这段时间，眼见着就消瘦下去了，精神也变得有些恍惚，有时候一个问题会问好几遍。每一次我见到他的时候，除了和他聊一下H先生的近况，也会认真嘱咐他要多注意休息，千万不要累病了，而他总是嗫嚅道，“医生，我睡不着觉，也吃不下饭呀”。
事发之后两个星期左右，H先生恢复得不错，从ICU转到了普通病房。然后他又接受了一次气管切开术，这次主刀的是另一位耳鼻喉医生和一位创伤外科的TR医生，我仍然不可避免地是他的麻醉主治医生。这次他们终于放入了最小号的Trachtube，并且加上了可以讲话的小阀门，这种特殊的构造让病人能够讲话。当我终于再次可以与H先生进行简短交谈的时候，我发现他的反应明显的比手术之前慢了许多。不过，还是比豫期的最坏结果，植物人，要好多了，真的是阿弥陀佛。
事情发生后的一个月之中，医院的RiskManagement（类似中国的医政处），PublicRelationshipCommittee(医患关系委员会），还有我自己的保险公司律师都和我碰了几次面，让我将事情详细地给他们做了讲述，并就麻醉记录和心肺复苏记录中的一些细节给他们做了解释。他们的负责人都仔仔细细地拿小录音机录了下来。不过令我惊讶的是，几次碰头的时候都没有见到琼斯医生，而且琼斯医生也不再是H先生的主治医了，现在H先生的主治医生变成了创伤外科的TR医生。
说起TR医生，他不仅是一个创伤外科的医生，而且还受过心肺外科的专业训练。医院工作之后，不再做心脏的手术，只专门做创伤外科和肺部的手术。尽管他不是耳鼻喉的医生，但是因为他有心肺手术方面的专业训练，所以他也接受很多气管疾病的病人，医院里他几乎承担了半个气管肿瘤医生的角色。由于气管和肺部肿瘤本身的病理特性，他的很多病人都是属于比较难以控制呼吸道，难以插管的病人，对于麻醉医生来说常常是一种挑战。我认为H先生能够由TR医生来治疗，实际上是非常幸运的。
进入事发之后的第二个月不久，RiskManagement的负责人又给我打来电话，问我什么时候可以和琼斯医生一起，与病人家属开一个正式的小会，给他们正式的介绍一下当时的情况，并回答他们的一些问题。我不禁有点纳闷，这都已经过了一个来月了，并且我也和病人的家属聊也过不止一次了，怎么家属又要求开会呢？如果开会可以治疗H先生的疾病，我宁可一天八个小时坐在那开，可这不是那事儿呀，他们到底想干嘛呢？我不禁有些忐忑不安，难道现在就要开始走法律程序了吗？这也太早点了吧？纳闷儿归纳闷儿，忐忑归忐忑，会还是要参加的，谁让病人是上帝，律师是上帝他爸呢。
那天的小会定在下午1:30，我提前了两三分钟到达了会议室。发现RiskManagement的负责人和医生总主任已经到了。同时在座的有病人的父亲和妹妹，还有另外一对陌生的中年男女，经介绍原来是病人的叔叔和婶婶。这位叔叔是专程从墨西哥来的，他是墨西哥的一位执业医师。环顾四周却唯独不见琼斯医生的影子。我正在琢磨着琼斯医生呢，医生总主任压低声音幽怨地告诉我，“琼斯医生今天有事要出城，不能来参加会议了～～“。呵呵，老先生的尾音儿拉得那叫一个长哟，尾音儿里面的那份压抑着的不满，和那份有愤怒却发不出来的焦躁，那叫一个缠绵。可不是吗，想过河碰上摆渡的，他琼斯医生怎么就这么巧呢！想让我相信都不能够啊。我心说，这个人可真不地道！他的病人出事了，这种场合竟然不露面，把我一个人架在火上烤，太不厚道了。但转念又一想，这样也好，至少我掌握了话语权，不怕别人给我泼脏水。
小会开了至少有一个半小时，基本上大部分的问题他们以前都问过，这次又问了一遍。同时那位叔叔又提出了一些更详细的问题，一看就是专业人士提的。我都尽自己所知，尽可能地给他们解答。显而易见，病人的父亲对我非常满意。他在会议的末尾对大家说，“我对琼斯医生很失望！到目前为止，他都没有像这位医生这样给我们详细的解释过。每一次我问他问题，他总是说他也不知道发生了什么。他是一个医生，怎么可能不知道发生了什么呢？”
病人的父亲说着说着眼圈红了，而且情绪非常激动。于是我走上前去，给了他一个拥抱。我对他说，我很理解他们的情绪，因为我也是一个母亲。如果我的孩子出现类似的情况，我也会和他们一样要弄明白到底发生了什么！我对他说，如果他们又想起新的问题，可以随时联系我。病人的叔叔走过来对我说，他的兄弟在电话里就跟他提到过我，说我给了他们很多帮助，他紧紧握住我的手对我表示非常感谢。于是这场我以为将是雷霆万钧，和渡劫有一拼的会议，竟然在眼泪和拥抱中结束了。这是不是也算是神转折？
看到家属对我的态度，我的心稍稍宽慰了一下。不过我是几乎百分之百肯定，病人的家属这次是要走法律途径了。估计要是告的话，我和琼斯医生的名字都会列在被告上，只希望到时在法庭上，能有足够有力的证据，和足够明白的人，把我从责任人里摘出来。不管怎样，事情已经发生了，现在只能尽人力听天命吧。
会议结束之后，我是和RiskManagement的女负责人一起离开的。这位女士一路上不停的感激我。她说琼斯医生是在会议前的最后时刻才通知他们，他出城了，不能参加会议。他们被他搞得措手不及，也对他的做法非常失望。她说在会议之前，医院方面多次表达了对琼斯医生的强烈不满。他在事件发生后，明显的回避病人家属，不愿意和他们做任何沟通。当然，这也有可能是他的律师的建议。但是这位女士认为琼斯医生的做法并不明智，这样很有可能会激怒病人家属，增加他们提出诉讼的可能性。
对于琼斯医生的处理方法，我实在无话可说。因为我的律师对我的建议则是，以一个平常人的心态与病人家属进行沟通，实话实说地回答他们的问题。我觉得我的律师的建议挺有道理。虽然身为当事医生，但是从一个普通人的角度去思考，假如这是发生在我们的孩子身上，我们也希望医生能够给我们尽可能详细的解释，对我们展现出一种人性的关怀，而不是用冷冰冰的态度，像对待一个有故障的机器一样对待我们的孩子。俗语说良言一句三冬暖，伤心痛苦的病人家属谁不希望能够得到一句温暖的话语呢。如果能够以己度人，那么医患沟通就会更容易，是不是？我不知道是因为我真的做对了，还是他们根本没有诉讼，将近十年过去了，我一直也没有接到法院有关此病人的的传唤通知，这是后话了。
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H先生尽管已经转到了普通病房，但是他的情况仍然不容乐观。脑内科对他的缺氧性脑病做出了诊断，认为他已经轻度智力障碍，将来出院后仍然需要到康复中心进行治疗。而目前则是要在他基本情况稳定之后，对狭窄的气管部位，施行气管切除术。
那年的春天，我尚无心体会，就在不停地与各方人士的谈话，和对H先生的担忧中飞快地溜走了。转眼五月到了。这个时候我们麻醉科的人都已经非常了解H先生的故事了。当我们的麻醉医助去到他的病区时，就会去看看他。然后回来告诉我他最新的情况。他们都戏谑地将他称为“yourboy”(你的男孩），我也时不时会去看看他。他的病房当时正好可以望见直升飞机的停机坪，有一次见到我还和我发牢骚，说直升机太吵了，让他夜里睡不好觉，他要求护士给他换一间房间。我觉得他的智力似乎慢慢有些进步呢。这两个多月H先生恢复的非常平稳，所以他的主治医生，TR医生,终于决定是时候给他进行气管狭窄部位切除术了，我听了之后心情还挺有点小激动呢……
这天TR医生找到我，对我说下一个周二他要为H先生做气管切除术，要我那天作H先生的麻醉主治医。然而当我翻了一下日历后，发现那天我很有可能要去参加Juryduty（陪审员义务）。于是他果断地说，“那好吧，推迟一天，我就将手术排在星期三，那天你在吧？”哎，如果政府都不能帮我顶缸，我还能说什么呢？TR医生和H先生还有我，现在真的是一条线上的三个蚂蚱了,跑不了我也走不了他。真应了那句话，点儿背不能怨社会呀！既来之则安之吧。
TR医生与我认识许久了。我以医院工作时，他在那里做Fellow，我们建立了良好的工作关系。不医院后，与他又碰面了。我和他算是手术室里的老熟人，彼此比较了解。我们曾经一起对付过好几起非常困难的病例，相互很信任。在做这种气道疾病的手术时，最大的困难就是控制病人的呼吸道。麻醉医生和外科医生的相互了解、沟通和信任是非常重要的，因为有时需要提前制定好针对不同问题的应对方案，才能及时有效地掌控病人的呼吸道，有效控制突发状况，否则后果将是灾难性的，就像H先生的案例。我觉得其中很重要的一个原因，是耳鼻喉的琼斯医生未能与我就H先生气管狭窄的严重程度进行细致的沟通，当然也有可能琼斯医生自己也没有完全掌握病人的情况，不知道病灶如此糟糕，结果就变成了两个瞎子摸着石头过河，情况能好得了吗！
TR医生详细的告诉了我他的要求。他要求在手术完成之后，要在手术室里给病人拔管，不论需要等多久都行。TR医生说，这个手术最大的难度，就是需要切除的气管狭窄段比较长，所以手术之后，将上下两端的气管缝合在一起时，气管的长度就会比颈部其他组织的长度短了很多。如果病人像平常人一样仰头的话，就有可能牵拉缝合部位导致破裂，不仅造成手术的失败，甚至会大出血和死亡，那绝对是，用他的话讲，“死神之梦”!因而，在手术结束后，他会将病人的下巴暂时缝合固定在病人的前胸上，让病人的头固定在一个前倾低垂的位置，从而尽最大可能减少对刚刚做完手术的气管的牵拉。将来待创口完全愈合后，再逐步松开。他要求我们在给病人拔管的时候，要保证病人不会咳嗽与挣扎，因为这些都有可能令病人仰头，增加张力，从而导致“死神之梦”的发生。他说，不论要在手术室里等多长时间，他都可以等，因为他不信任由ICU和呼吸治疗师团队来拔管。
为了达到平稳拔管的目的，我和TR医生进行了非常仔细的讨论，定出几种不同的方案。然后又在我们的麻醉医助中找了一个经验比较丰富的人，作为那天我的麻醉医助。我和我的医助也为此就用药、体位、紧急重新插管的应对措施等等，制定了详细的计划。
手术前一天的下午我去到H先生的病房，我将我们的计划给他和他的父亲仔仔细细地讲了一下，也详细的回答了他父亲的一些问题。那天的手术比我预想的要稍微长一些，手术完成之后，TR医生没有像往常那样在病人清醒之前就离开，而是坐在手术室里，不错眼珠地盯着我们和H先生，我打趣说他的目光热辣得能让鸡蛋孵小鸡。当我们按照提前制定的计划，一步步顺利地将病人唤醒、拔管之后，TR医生长出了一口气。他站在手术台旁边，问了病人几个简单的问题，病人也没有任何障碍地发音，说着简短的回答，TR医生扬起大大的笑脸，扭头给了我一个Highfive.
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接下来的周四和周五我每天都去病房看一看H先生，护士表示他术后一切正常。周一当我又去病房看他的时候，侭管他不能抬头，但他很愉快的和我进行了简短的交谈。他说外科医生告诉他这周末就可以回家了，他很想家，医院住烦了。他告诉我他父亲要给他开一个大爬梯！虽然他的反应仍比较慢，但是他发自内心的愉快却是溢于言表，极富感染力的，让我的心情也随之飞扬起来。护士也轻快地说，还要为H先生进行一个吞咽测试，如果正常，他就可以出院了。他们的话，让我觉得头顶上那块阴恻恻地罩着我几个月的乌云终于飘走了。我发自内心地祝福他一切顺利，开始生活新的一页。
两天之后是周三，也就是H先生手术整整一周之后，我值夜班，下午3:00医院。刚刚走到手术室前台，要和其他的麻醉医生交接班，一个麻醉医助走过来对我说，“你听说了吗，昨天晚上H先生死了！”我听后大骇，下巴都惊掉了！我说，“绝对不可能！周一我去看他还挺好的呢，而且他和护士都告诉我，周末之前他就要出院了！怎么可能死了？发生什么事了？！”我拒绝相信，经历了这三个月的起起伏伏，H先生终于就要守得云开见月明了，怎么可能死呢？这是谁的玩笑，太残酷了！
那位医助告诉我，昨天，周二下午，H先生按计划被送到放射科去做吞咽测试。当他吞咽钡餐的时候有些困难，放射科的一名工作人员认为，他的吞咽困难是由于他的头被固定在低头前倾的位置造成的，未经与护士或者外科医生商量，便擅自剪断了将他下巴固定在胸口上的缝合线，这样他的头就可以自由活动了。但是，当他再次吞咽钡餐时，被呛到了，进而引发剧烈的咳嗽。在咳嗽时他扬起了获得自由的头，这一动做强力牵拉了他气管伤口缝合处，导致了缝合处破裂，大出血。大量的血液涌进他的肺里，使H先生彻底窒息。虽然放射科人员立刻呼叫了Codeblue，但是当急救团队赶到，试图做气管插管时，大出血完全阻断了视线，几次尝试都失败了。这次，再没有奇迹发生，H先生被死神带走了。TR医生也被从家里叫来，当他知道有人擅自将缝线剪断之后，大发雷霆！然而，无论如何，都于事无补了。他最害怕发生的“死神之梦”，到底还是恶梦成真了。
从前一年的感恩节H先生被枪击算起，到他最后过世，算来差不多六个月的时间。好像冥冥之中有一只看不见的手，从另一个世界里伸向他。几次三番他被拖向死亡，却又被医护人员奋力拽了回来。但是最后这一次，也似乎是最无害的一次，他却在一瞬间被另一个世界紧紧地陷住，再也没能重返人间。这简直就是一个现实版的《FinalDestination》。当命运的轨道已经被设定好，你可能会稍微偏离一下，但是最终的方向却是无法变更的。这就是命吗？我没有答案，可如果你说这一切都是偶然，我是绝对不相信的。中医过去有一句老话，叫做“医生治得了病，但是救不了命”，大概指得就是这种很玄的事情吧。
H先生的故事，不会改变我在救治病人的时候全力以赴的积极心态，但是却让我领悟了一点，那就是活在当下！昨日已逝无可追，明日未至无可倚。今天，只有今天才真真正正的属于我们每一个人，愿我们都能抓住每一个今天，活得积极，活得通透，活得坦然无憾……
（故事情节完全虚构，如有雷同，纯属巧合）
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