白癜风 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_8505703.html案例展示Dr.KatherineA.Sparger：一个剖宫产的新生儿女婴因颈部肿块住进新生儿重症监护病房。患儿母亲41岁（G3P1），医院接受产前护理。孕7周时，因为绒毛膜下血肿，出现阴道出血。孕10周时，母亲血液中促甲状腺素水平为0.01μU/ml（参考范围，0.40~5.00）；未获得游离甲状腺素（游离T4）和总三碘甲状腺原氨酸（总T3）水平。孕19周时，促甲状腺素水平为0.44μU/ml，胎儿解剖结构超声检查正常。在妊娠晚期，诊断为妊娠糖尿病；通过改变饮食来控制血糖。分娩前4周，即孕34周6天，经阴道超声检查发现胎儿颈部右侧有一个新肿块，大小为2.6cm×3.4cm×3.0cm。这位母亲被转诊到本院的产科门诊进行进一步的评估和治疗。Dr.RandheerShailam：在妊娠35周6天，在本院进行的产科超声检查(图1A)证实了颈部右侧存在一个4.6cm的肿块。肿块高回声，界限清楚，内部有血管分布；其余胎儿解剖检查正常。胎儿的磁共振成像(MRI)，在没有静脉注射造影剂的情况下进行(图1B,1C和1D)，显示气管移位而没有受压。Dr.Sparger：连续数周，胎儿生物物理剖面评分为8分(满分8分)，显示呼吸运动、运动、张力和羊水量均正常。这位母亲与母胎医学、儿外科、儿科耳鼻喉科和新生儿科的医护人员会面，讨论了分娩计划和新生儿出生时的气道管理，包括宫外分娩期治疗(EXIT)程序的可能性。这位母亲最初倾向于顺产，因为她有一次成功的顺产史。然而，在与母亲交谈后提供胎儿医学服务的医生决定在妊娠39周进行剖宫产，以尽可能地减少由于胎儿颈部位置和任何相关的分娩创伤引起的难产和不孕的风险，并允许在有多学科团队成员在场的情况下控制分娩时间。母亲有焦虑症、创伤后应激障碍的病史，且编码亚 叶酸还原酶(MTHFR)的两个基因拷贝都有已知的突变。11年前，她的 次怀孕在足月时以阴道分娩结束。三年前，她的第二次妊娠由于诊断为Cantrell五联症（一种腹壁和胸壁中线缺损的综合征，包括心脏异位和脐膨出）在孕13周时终止妊娠。在她目前的妊娠期间，她服用了产前维生素、胆钙化醇、吡哆辛，以及焦虑所需的劳拉西泮。产前筛查结果为淋病、衣原体、梅*、人类免疫缺陷病*和乙型肝炎阴性；风疹免疫不明确；B组链球菌定植阳性。这个病人（婴儿）有一个健康的父亲和姐姐。她的家族史包括外祖母甲状腺功能减退，外祖父睡眠呼吸暂停，外祖母糖尿病。此外，她的姨妈患有甲状腺*症，一个叔父患有糖尿病，另一个叔父患有失明、耳聋和认知发育迟缓。妊娠39周时，胎儿经剖宫产分娩。出生体重g（第35百分位），身长48cm（第26百分位），头围34.5cm（第60百分位）。她有自发哭泣，音调下降，自主呼吸。在颈部右侧有一个大而结实的肿块。Apgar评分为6分。在出生3分钟时，呼吸功增加；给予持续气道正压5cm水的治疗。出生5分钟时，Apgar评分为7分，但呼吸功减弱，出现鼻翼搧动、呼噜声和肋下回缩；吸氧（Fio2）分数增加到%。出生10分钟时，Apgar评分8分。直接喉镜检查发现气管、喉、声门下和右侧梨状窦偏斜。气管插管采用刚性支气管镜；因为临床上有明显的气道阻塞，所以进行了气管造口术。出生8小时时，血液血红蛋白水平为10.0g/分升（新生儿的参考范围为13.5~19.5），促甲状腺素水平为3.82μU/ml，甲胎蛋白水平为,.0ng/ml（参考范围＜7.9），β人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平为7.3IU/ml（参考范围，＜50.0）。其他实验室测试结果如表1所示。Dr.Shailam：头颈部超声检查(图2A)显示，颈部右侧肿物3.7cm×3.8cm×3.1cm，并有明显血管增生，颈内静脉和颈动脉向外移位。在进行和不进行静脉注射造影剂的颈部MRI和磁共振血管造影(图2B和2C)显示，肿块似乎来自交感神经链。Dr.Sparger：在生命的 周，生命体征保持正常，除了在患者通过湿化气管造口面罩呼吸时发生间歇性氧气去饱和事件（Fio2，21%）；这些去饱和在没有干预的情况下迅速缓解。体重沿第30百分位增加。不同的诊断Dr.DoritKoren：我知道这个病例的诊断，并参与了这个新生儿女孩的护理，她表现为一个巨大的单侧先天性颈部肿块。新生儿颈部肿块的原因可根据亚型大致分为：血管性肿块、实性肿块、囊性肿块和解剖变异（表2）。出生后，颈部超声检查显示有明显的血管病变，这一发现有利于血管瘤的诊断，但淋巴血管畸形和神经母细胞瘤也需要考虑。此外，初步实验室评估显示，尿儿茶酚胺代谢物水平正常，甲状腺功能测试结果表面正常。颈部血管病变颈部血管病变是由内皮及周围细胞异常引起的，约有4.5%的儿童受其影响。这些病变可导致累及邻近结构或占位效应相关的严重并发症。在该患者中，超声检查中病变的高血流性质倾向于婴儿血管瘤的可能性；其他血管异常（淋巴、毛细血管和静脉畸形）的可能性更小，因为它们通常在超声检查中表现为低血流病变。然而，出生后不久进行的MRI显示交感神经链起源的病变，这一发现排除了血管瘤可能。交感神经链病变交感神经链起源的病变包括神经母细胞瘤和节神经瘤。神经母细胞瘤是一种起源于周围神经系统神经节多能神经嵴细胞的肿瘤，可位于交感肾上腺轴的任何位置。它是儿童最常见的颅外实体瘤，每年约例；20%的病例是在产前诊断的。临床病程取决于诊断时的年龄、肿瘤类型和大小、儿茶酚胺合成的程度以及癌基因的存在。尽管该患者没有儿茶酚胺过量的证据，但考虑到肿块的位置和外观，神经母细胞瘤被认为是最可能的诊断。最初的治疗和诊断依赖于手术切除肿块。Dr.DoritKoren的初步诊断先天性颈部肿块最有可能是交感神经链起源， 神经母细胞瘤。病理讨论Dr.PeterM.Sadow:在出生的第八天，婴儿接受了先天性颈部肿块根治性切除术，并清除了气管旁的淋巴结。术中组织学检查发现肿块来源于甲状腺。在最终病理评估时（图3）由于发生于新生儿，肿块非常大（4.2cm×3.5cm×2.8cm），并且有包裹状生长、均匀的深色胶体和增生结构的证据。在成人中，这些特征通常与部分治疗的格雷夫斯病有关。由于该患者没有明显的癌症特征，且其母亲在怀孕期间促甲状腺素水平受到抑制，工作病理诊断为新生儿Graves病。然而，在新生儿，一个大的甲状腺肿块与均匀的黑色胶体是一个不寻常的发现，并要求额外的分子检测。其他诊断考虑Dr.Koren:切除组织的术后病理评估显示结节性增生，这一发现与新生儿Graves病一致。鉴别诊断的重点包括甲状腺发育异常。在胚胎发生过程中，甲状腺起源于原始咽底的内侧突起，并在妊娠第5至7周经历尾侧迁移。咽部收缩形成一个狭窄的柄（甲状腺舌管，通常在妊娠10周逐渐退化），而甲状腺原体向外侧扩张形成甲状腺叶。如果甲状腺胚胎发生有缺陷，可能会发生异位甲状腺或持续性甲状舌管，可能导致甲状舌管囊肿。异位甲状腺的发育是甲状腺发育不良和先天性甲状腺功能减退的最常见原因。根据组织学评估，异位甲状腺组织通常与正常的甲状腺滤泡模式相关，而不是在该患者中看到的功能亢进组织。而且，这个病人的肿块与甲状腺相邻，这与异位甲状腺组织不一致。解剖和病理结果需要与新生儿Graves病的工作诊断相一致。Graves病Graves病是由甲状腺素刺激促甲状腺激素受体（TSI）引起的，这种刺激不受下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈回路的正常调节。新生儿Graves病发生在1-2%的患有Graves病的母亲所生的婴儿中，本质上是母亲的疾病，而不是婴儿的内源性疾病；这种疾病是由母亲TSI的经胎盘传播引起的，当母亲来源的TSI从婴儿的循环中清除时即可消除。TSI自由穿过胎盘，促甲状腺素结合抑制性免疫球蛋白（TBII）也是如此。如果TSI和TBII均经胎盘通过，临床病程取决于TSI和TBII的相对比例和清除率。甲状腺*症可在出生时出现或在出生后1至2个月出现。甲状腺*症的缓解取决于母体TSI的代谢清除率；大多数病例在2至3个月内痊愈，但有些病例可持续长达6个月。要探讨本病例新生儿Graves病的可能性，必须先回顾母亲孕期的甲状腺功能，再复查婴儿的甲状腺功能。母亲的甲状腺功能母亲没有已知的甲状腺病史，也没有已知的Graves病家族史，但患者的外祖母患有甲状腺功能减退。孕10周时，母亲的促甲状腺素水平为0.01μU/ml；孕19周时，水平为0.44μU/ml。母亲在怀孕期间没有甲状腺*症的症状。为了解释这些结果，我们必须回顾妊娠期间发生的下丘脑垂体-甲状腺轴的变化。由于促甲状腺激素和hCG具有同源结构，hCG微弱地刺激促甲状腺激素受体。在妊娠早期，升高的hCG水平导致下丘脑-垂体-甲状腺轴的部分抑制和促甲状腺激素水平的短暂降低。在前三个月高峰之后，hCG水平在妊娠中期和晚期下降，促甲状腺素水平恢复，尽管它通常保持在非孕妇的正常范围的下限以下。鉴于这一背景信息，母亲最初的促甲状腺素水平为0.01μU/ml可能是正常的，随后的水平为0.44μU/ml可以反映妊娠中期的升高。在缺乏孕期甲状腺激素和TSI水平的情况下，在手术和初始病理评估时无法调查新生儿Graves病的可能性。因此，需要对母亲进行额外的实验室评估。婴儿甲状腺功能在生命8小时时，患者的促甲状腺素水平为3.82μU/ml，游离T4水平为1.8ng/分升（23.2pmol/升）；这些发现表面上是正常的。然而，出生8小时时的促甲状腺激素水平应该反映出出生时的促甲状腺激素水平的激增。这种激增被认为是由于适应脐带夹紧和寒冷的环境温度所致，导致在生命1小时时促甲状腺素水平的峰值高达80μU/ml，随后在接下来的23小时内迅速下降，随后几天下降较慢。促甲状腺激素激增后，总T4水平和游离T4水平缓慢上升，在出生后第七天达到峰值，然后在接下来的几周内下降。总T3水平也出现显著升高，但速度较慢，水平在大 周时达到峰值。在早产儿和极早产儿中，总T4和T3水平的产后增加被减弱或甚至没有。因此，该患者在生命8小时时获得的表面上正常的促甲状腺激素水平实际上受到了抑制，提示为相 状腺*症状态。是什么导致了这个新生儿的甲状腺*症？术后 天进行的甲状腺素功能测试显示，促甲状腺素水平仍受到抑制，但甲状腺激素水平与她的年龄相当。然而，这些测试结果的解释由于几个因素而变得复杂。首先，在肿块切除过程中， 状腺进行了操作。这可能导致“触诊性甲状腺炎”，即甲状腺滤泡的机械损伤导致短暂的甲状腺炎症和甲状腺激素的释放。第二，在围术期皮肤准备中使用倍他丁（一种碘类似物）。突然暴露于过量的血清 物会抑制 物有机化，导致甲状腺激素生物合成的短暂降低，称为WolffChaikoff效应；在接受手术的新生儿进行基于碘的皮肤准备后，已经报道了这种效应。考虑到这些相互竞争的因素，在最初的内分泌会诊时不能最终排除新生儿Graves病的可能性。随后，婴儿和母亲的TSI试验均为阴性，母亲的产后甲状腺功能试验结果正常。这些发现排除了新生儿Graves病的可能。在没有母体疾病的情况下，婴儿的促甲状腺素水平持续下降，病理证据显示，由于明显的过度生长和部分甲状腺功能亢进。因此，鉴别诊断的最终结果是甲状腺激素的腺瘤或肿瘤。新生儿甲状腺*症据报道，新生儿甲状腺*症是由编码促甲状腺激素受体（TSHR）基因的生殖系功能获得性突变引起的，这导致甲状腺细胞增殖和结合型甲状腺激素产生，而不受通常调节下丘脑-垂体-甲状腺轴的负反馈调节。然而，这些影响通常累及整个甲状腺，而不是一个孤立的部分，所以这个诊断与这个病人的表现不一致。此外，据报道，几例新生儿甲状腺*症是由TSHR的体细胞而生殖系功能获得性突变引起的，这导致甲状腺腺瘤性生长和甲状腺*症。鉴于该患者临床表现的特点，在收到基因检测结果之前，TSHR的体细胞功能获得性突变被认为是该病例最可能的诊断。基因检测Dr.Sadow：二代测序显示切除的肿块中存在NRASG61R突变，提示为肿瘤。虽然单独发现NRAS突变暗示着肿瘤的发生，但不代表癌症或潜在的癌症。因此，该病例的最终病理诊断是具有多结节结构和增生特征的滤泡性甲状腺肿瘤（4.2cm）。值得注意的是，这些关于NRAS突变的信息基于发生在老年患者（主要是成年人）中的滤泡性甲状腺肿瘤的病例报告；据我们所知，以前没有描述先天性甲状腺肿块中NRAS突变的病例报告。随访Dr.Koren：婴儿术后表现良好，在出生后第27天带着气管造口管出院。在2个月大时，她接受了99m扫描，以检测异位甲状腺组织。在中线和颈部左侧有低度摄取（无临床意义），可能代表残余甲状腺组织；在生理分布之外没有摄取。婴儿的甲状腺功能在没有使用 药物的情况下迅速恢复正常，并保持完全正常。她长得很好，体重也增加了，并且达到了所有的里程碑。14个月时气管造口管成功拔管。这个病人的评估和治疗是复杂的，因为她年轻和不寻常的表现。在疑似癌症的甲状腺切除术中，一般会进行区域淋巴结探查；考虑到最初的怀疑是神经母细胞瘤，本病例没有进行局部淋巴结探查。在确诊后，需要权衡其他因素。滤泡性甲状腺肿瘤在儿童中很少见，因此，对儿童甲状腺癌的建议应谨慎应用。根据指南，如果患者有明显的血管浸润，已知远处转移，或肿块大于4cm，建议行甲状腺全切和放射性碘(I)消融治疗。然而，这些治疗有几个风险，包括与手术和麻醉相关的典型风险，在甲状腺激素对少突胶质细胞分化和髓磷脂基因表达至关重要的时候，甲状腺全切除和I消融会诱发甲状腺功能减退，以及与I消融相关的继发性癌症风险略有增加，特别是在儿童中。我们原计划对该患者进行颈部超声检查，以评估造口关闭后残留的甲状腺组织和区域淋巴结，我们正在考虑进一步的影像学检查和可能的重复手术。然而，由于全球冠状病*病（Covid--19）大流行，进一步的评估被推迟。最终诊断伴体细胞NRAS突变的结节性滤泡性甲状腺肿瘤。原文链接：
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