鼻窦球囊扩张术治疗慢性上颌窦炎的临床应用研究
徐嘉，郑涛，黄孝华，冼志，黄河，张贵阳
(医院耳鼻咽喉头颈外科，广东东莞)
摘要:目的评价鼻窦球囊扩张术治疗慢性上颌窦炎的临床疗效、安全性及患者舒适度的差异。方法将50例慢性上颌窦炎患者随机分成观察组及对照组，每组各25例，观察组行鼻内镜下鼻窦球囊扩张术，对照组行鼻内镜下上颌窦开放术。比较两者手术舒适度、症状、窦口开放率、手术安全性。结果术后12个月共45例患者回访，其中对照组23例，观察组22例，45例患者症状均明显改善，术后鼻内镜检查观察组窦口开放率为78.1%，对照组窦口开放率为84.8%，对照组与观察组术前及术后12个月主观症状视觉模拟评分(VAS)评分、窦口开放率比较均无统计学意义(P＞0.05);两组患者术后均无并发症发生;出院前患者对手术舒适度评分观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论鼻窦球囊扩张术治疗慢性上颌窦炎具有较好的临床疗效及安全性，但在手术舒适度方面，鼻窦球囊扩张术明显优于传统鼻内镜手术，值得临床推广及应用。
关键词:鼻窦球囊扩张术;慢性上颌窦炎;临床对比研究
doi:10./j.issn.－..02.
慢性上颌窦炎是一种常见病，常由急性鼻窦炎治疗不当或未彻底治疗致反复发作所致，是临床多发且难以完全治愈的疾病之一，常见的症状为鼻塞、流脓涕，尖牙窝处疼痛，严重时影响患者的工作和生活质量。尽管如今抗生素发达，药物治疗效果理想，但仍存在相当一部分药物治疗效果欠佳的患者需要借助外科治疗使窦口获得充分的引流。研究显示75%的慢性鼻窦炎患者可通过功能性鼻内镜外科手术能使获得满意的疗效［1］。而鼻内镜下鼻窦球囊扩张术则为微创手术应运而生，具有术中出血少、能最大程度的保留鼻窦内黏膜并重建鼻腔鼻窦的通气和引流、术后并发症少、舒适度高等的优点［2－3］。本文对慢性上颌窦炎患者随机分组，分别行传统功能性鼻内窥镜手术(FESS)和鼻窦球囊扩张术，并对手术舒适度、窦口开放率、症状评分及并发症进行对比研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料以年11月—年2月期间就诊于医院耳鼻咽喉头颈外科的50例慢性上颌窦炎患者作为研究对象，并按随机数字表分为两组。入组标准:(1)为14岁以上成年慢性上颌窦炎(不伴鼻息肉)患者且对规范性药物治疗效果欠佳;(2)鼻内镜手术后失败的上颌窦修正手术。排除标准包括:(1)大范围的鼻及鼻窦息肉;鼻窦炎症以筛窦为主;(2)大范围的鼻及鼻窦骨异常增生;外伤导致的鼻窦解剖结构异常;鼻窦肿瘤;鼻窦纤维囊性变;纤毛运动障碍及孕妇。对照组25例患者中，男19例，女6例，年龄20～52岁，中位数36.5岁，病程为3个月～16年。观察组25例患者中，男18例，女7例，年龄15～49岁，中位数34.0岁，病程为3个月～14年。两组患者在性别、年龄、病程等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均行鼻内镜检查及鼻窦冠状位CT扫描，符合诊断标准［4］。
1.2治疗方法所有病例均在全麻气管插管下采用Olympus公司鼻内镜系统实施手术。对照组的采用传统的鼻内镜下FESS方法进行治疗，常规Messerklinger径路，切除钩突、筛泡，探寻上颌窦开口且开放并清理窦内不可逆病变，其余病变按相关鼻内镜下处理;而观察组则采用鼻内镜下鼻窦球囊扩张术手术进行治疗，在鼻内镜直视下，探查到上颌窦开口后，将90°球囊引导管头端置于拟开放的上颌窦自然口处，在鼻窦引导管的引导下通过上颌窦自然口将发光导丝探入窦腔，通过鼻窦内透出的光斑确认导丝在上颌窦内，然沿着发光导丝将鼻窦球囊扩张管导入，使球囊中部位于上颌窦自然口，充水加压膨胀球囊(10～12个标准大气压)维持10s后，完成第一次上颌窦口的预扩张后，一般再重复扩张1～2次以达到上颌窦口的全扩张，上颌窦开放完毕，则抽出球囊扩张导管及导丝，换冲水导管冲洗窦腔，冲洗至无黏脓性分泌物流出为止。两组患者术后均使用二代头孢类抗生素治疗2周，并坚持使用鼻喷糖皮质激素及黏液促排剂4周治疗，定期鼻内镜下随访直至术后12个月。
1.3疗效评价本研究采用VAS法对患者的总体主观症状及手术后舒适程度进行评估，其“0”分表示无症状或舒适，“10”分代表症状无改善或极不舒适;出院前评估患者术后舒适度，并于术后12月进行疗效比较，客观检查采用鼻内镜下Lund－Kendy评分法，统计窦口开放率，由两名以上经验丰富的鼻内镜医师根据标准进行评定［4］。
1.4统计学分析所得数据采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料比较采用t检验，非正态分布资料采用秩和检验;计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的症状及窦口开放率比较术后12个月共45例患者回访，其中对照组资料完整23例，观察组资料完整22例，45例患者鼻塞、流脓涕等症状均明显改善，两组患者症状及窦口开放率之间的差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组窦口黏膜水肿概率高于对照组(P＜0.05)，见表1。鼻窦CT图见图1。术后12个月复查可见左侧上颌窦分泌物已消失。
2.2两组术后舒适度比较观察组患者手术后舒适度显著高于对照组，数据分析发现其评分具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。
2.3两组术后并发症的发生情况两组术后均未出现面部肿胀、视力改变、上颌骨骨髓炎及脑脊液鼻漏等并发症。
3讨论
临床中反复发作的急、慢性上颌窦炎，治疗不当或药物保守治疗无效的患者，目前有效的治疗方式为FESS，但该手术对鼻腔解剖结构、鼻腔黏膜有一定的破坏［5］。理想的慢性上颌窦炎手术原则上是解除鼻道复合体处阻塞，改善窦口的通畅度，尽可能多的保留正常结构，增强上颌窦黏膜纤毛的传送功能，尽快地恢复鼻窦通气和引流生理黏液［6］。
传统FESS是采用鼻窦钳或机械动力系统，“咬”或“刨削”切除鼻窦口周围病变组织，使阻塞的鼻窦口恢复通畅。通过解除炎症刺激，促使病变的鼻窦黏膜恢复正常的形态和功能。它适合于大部分的鼻窦炎患者，手术适应证宽，能纠正鼻腔、鼻窦解剖学异常，解除鼻腔黏膜肿胀及鼻息肉引起的机械性阻塞，恢复和重建鼻窦良好的引流［7－8］。但目前的FESS仍然难以达到真正意义上的“功能性”鼻窦开放，术中解剖结构的破坏、难以控制的出血、窦口引流通道黏膜的损伤以及术后术腔黏膜的创伤性水肿炎症、瘢痕组织的形成等仍然难以完全避免［9］。对于FESS下开放上颌窦，因破坏了鼻窦口的黏膜纤毛，会阻断鼻腔纤毛系统的输送功能，从而使窦内分泌物排出障碍，影响疗效。
鼻窦球囊扩张术是采用气囊加压使骨性结构发生轻微的骨折或使黏膜组织重新塑形，扩大了鼻窦口而使鼻窦口保持引流通畅。因并未切除任何黏膜，所以创伤小，黏膜破坏程度较低，更有利于鼻窦内部生理性稳态的维持，减少了术后术腔黏连形成的可能，鼻窦球囊扩张术以最大程度地保存鼻腔的正常结构，仅对窦口作处理，对颅底和眼眶结构几乎不构成损伤，并发症发生率降低，安全性较FESS手术明显提高［10］。对于修正上颌窦手术包括FESS治疗后复发性鼻窦炎，因前期已解决结构上的问题，使用球囊扩张更能以最小损失将闭塞的窦口重新开放，效果具有持续性。鼻窦球囊扩张术手术因无对鼻腔进行填塞，术后患者自觉舒适性良好，对于二次手术的患者更能表达出对鼻窦球囊扩张术舒适性较FESS明显增高，且因为术中出血少，清理鼻腔的次数减少，同时能缩短患者的住院时间，加快患者恢复正常工作及生活等方面存在明显的优势，使患者满意度进一步提高［11］。虽然我们在研究过程中发现鼻窦球囊扩张术的优点，但同时发现球囊扩张术同样存在以下比较显著的问题:(1)手术适应证较FESS明显局限，术前需先判断其为炎症引起的阻塞而不存在解剖学的严重异常、鼻窦肿瘤、鼻窦骨异常增生等问题才能对患者进行入组手术;(2)无法剔除发生病变改变的组织;(3)因为鼻窦球囊扩张器的角度不同，同一条气囊导管并不能同时开放不同的鼻窦，这造成器械不能重复使用，手术费用非常昂贵，增加了患者的经济负担。
综上所述，鼻窦球囊扩张术通过内镜下对患者阻塞的或明显狭窄的窦口进行扩张，同时能最大程度的保留原有组织，最大程度地降低医源性黏膜损伤，提供了微创解除窦口阻塞的治疗选择，使患者手术舒适度大大提高。我们的研究结果与Bozdemir等［12］学者报道的相当，有力地说明了治疗的有效性和微创性。总之，鼻窦球囊扩张术在部分慢性上颌窦炎患者中有良好的应用前景，值得临床中国白癜风名医堂专家北京治疗白癜风那个医院好
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