本文原载于中华麻醉学杂志,,41(3) :-.DOI:10./cma.j.cn.0106.
患者，男性，74岁，身高cm，体重54kg，因"反复呼吸困难4年余，加重1月余"入院。于年因声音嘶哑在外院确诊喉癌并行右半喉切除+右颈淋巴清扫术。术后4年来患者因喉梗阻反复有呼吸困难，胸闷气急，多次行声门扩张术，效果不佳。此次呼吸困难加重1月余，端坐呼吸，不能平卧，来我院就诊，精神软，吸气时三凹征明显，双肺可闻及哮鸣音，其颈部喉体前方皮肤因肿瘤受累并红肿破溃，查颈部增强CT结果示，气管旁占位伴多发淋巴结肿大。颈部淋巴结穿刺活检结果提示：喉癌复发。颈部肿块短期内迅速增大，压迫并侵犯气道，气道重建CT结果示：胸骨上气管狭窄。声门下至胸骨上切迹区域的气管存在2处重度狭窄，最窄处仅留存一极微小缝隙(见图1)。
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图1
患者气道狭窄情况(A：气道重建结果；B：胸骨上气管狭窄第1处；C：胸骨上气管狭窄第2处)
图1
患者气道狭窄情况(A：气道重建结果；B：胸骨上气管狭窄第1处；C：胸骨上气管狭窄第2处)
由于病情危急，患者随时有窒息死亡风险，紧急组织全院多学科会诊(MDT)。通过影像可见颈部肿块范围大，累及多个气管节段及颈部血管，考虑到严重气道阻塞，无法在常规通气模式下进行外科操作，经MDT讨论，决定在体外膜肺氧合(ECMO)支持下行急诊手术，切除复发喉癌病灶及被侵犯浸润的颈段气管，并重建气道恢复正常通气。
患者端坐位高流量吸氧入手术室，予心电及脉搏血氧饱和度监测，开放外周静脉并行左桡动脉穿刺监测动脉血压，动脉血气分析：pH值7.，PaCO.8mmHg(1mmHg＝0.kPa)，PaOmmHg。半卧位下左颈内静脉、右髂静脉穿刺置管，左髂动脉穿刺备用，顺利实施静脉-静脉-ECMO(VV-ECMO)。参数设置：循环FiO2设置为1.0，氧流量为4L/min，每分钟转速为80ml·kg-1·min-1。随后开始麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑3mg、依托咪酯12mg、芬太尼0.15mg、罗库溴铵50mg，靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉深度、术中镇痛及肌松要求。同时行BIS监测麻醉深度，期间间断静脉注入小剂量芬太尼0.05mg/次。手术开始前动脉血气分析：pH值7.，PaCO.8mmHg，PaOmmHg。在ECMO支持下逐层分离颈部组织，见肿物巨大累及喉体及前方带状肌、软组织和皮肤，右侧向外推挤右颈动脉鞘并与之粘连，向左下累及甲状腺，向下侵犯气管至胸骨上切迹，肿物累及第1～4气管环。于第6气管环切开，置入6.5#加强气管导管并气囊充气，防止血液及分泌物入肺，并将气管导管连接呼吸机行机械通气。因考虑到已在VV-ECMO辅助下顺利气管切开解除梗阻，遂VV-ECMO逐步减流量至停机。再次动脉血气分析：pH值7.，PaCO.5mmHg，PaOmmHg。手术在气管插管机械通气下继续进行，于第5，6气管环切断，将喉体、下咽、第1～5气管环连同受累甲状腺一并切除，并完成了颈部淋巴结清扫术及全喉全下咽切除皮瓣修复术和带蒂肌瓣切取移植术。在第6气管环与颈部皮肤吻合造口，完成气管成形术。术毕，更换1次性气管套管，颈部适度加压包扎。手术顺利，历时6h。术中输液ml(乳酸钠林格液ml、复方电解质注射液ml、羟乙基淀粉/0.5氯化钠注射液ml)，失血ml，尿量ml。术后送重症监护室，予呼吸机辅助呼吸，术后第2天顺利脱机，转回普通病房后更换金属喉套管。
讨论
喉癌是发生于喉部的恶性肿瘤，是严重的耳鼻喉科疾病，早期症状有咽喉不适、声音嘶哑等，随着病情的进展，患者会出现呼吸、吞咽功能障碍。手术切除是治疗喉癌的主要手段。目前复发性喉癌的发生率在临床上占10%左右，喉癌复发后，其病灶增大较快且侵犯范围较广，虽然预后较差，但多主张行根治性扩大手术治疗。否则，很快出现进食困难或呼吸困难，可威胁生命。而对于不能耐受外科手术或该病灶侵犯较广不宜手术者，主张行解除呼吸道或消化道梗阻等姑息手术[1]。
围术期气道管理是初发或复发喉癌手术麻醉管理的核心难点。本病例患者因喉癌复发致重度气管狭窄，属于疑难危重的气道病变，巨大肿物累及第1～4气管，最狭窄处气管管腔堵塞约99%，濒临窒息。任何气管操作均可能增加缺氧程度而导致窒息，如果盲目麻醉诱导、强行气管插管可能造成气管完全阻塞，出现严重缺氧导致呼吸心跳骤停。因此，单纯使用传统的通气模式不可行，如何建立安全高效的氧合是本次手术治疗的重要前提和保障，而ECMO以其独特的生命支持优势恰恰可解决上述棘手的问题。ECMO辅助不仅可保证极度插管困难患者有充足的氧合，也为耳鼻喉科医生争取了更多操作时间。
Chen等[2]在年初报道了1例VV-ECMO辅助下行紧急气管造口术，成功挽救了1例出现呼吸道梗阻的喉癌(Ⅳ期)合并感染新型冠状病毒患者，通过ECMO的使用减少了气溶胶的形成，且降低外科有创操作的风险。而本例患者并非简单的气管造口解除呼吸道梗阻的姑息治疗，而是行喉癌扩大根治手术，其步骤复杂，操作费时。在探查肿瘤侵犯范围后，外科医生将第6气管环切开，随后置入气管导管并气囊充气，一是为了避免血液及分泌物反流误入肺部，二是防止手术操作引起肿瘤细胞脱落播散。在完成关键手术操作后，即解除梗阻保证气道可正常通气后，开始逐步撤离体外膜肺改气管插管机械通气模式。患者既往心肺功能良好，巨大病灶只是侵犯主气道影响通气，对左右肺叶换气功能并未影响，这是能顺利撤ECMO机器的重要原因。鉴于体外循环需要肝素化，考虑到长时间体外循环易引起机体凝血机制的紊乱，可导致术后创面出血风险相应增加，在手术允许的条件下，尽可能减短体外循环运行时间，本例患者VV-ECMO运行时间历时1h，在完成气管插管机械通气后即撤离VV-ECMO。
由此病例得到的启示是，对于主气道低位严重狭窄，尤其是喉癌侵犯到周围组织，常规下气管切开(切开位置一般在第2～4气管环，低位在第4，5气管环处)并不能解决问题，需要在狭窄段更远端切开放置气切导管，而主气道远端前方有胸骨柄遮挡。故此类患者给外科医生操作空间有限，稍有出血、压迫或操作不当均有加重患者缺氧危及生命的可能。ECMO给这类患者提供了坚实的安全保障：容许主气道的暂时完全梗阻而不致缺氧，为外科医生的操作留出了时间及减轻了心理压力。
利益冲突
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参 考 文 献
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