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导读：1.游先生：一不小心，医院的记录
2.什么是甲亢？
3.甲亢药物治疗和碘剂治疗的优劣
4.哪些患者需要手术治疗？
5.术式选择有门道
6.常笑健康温馨提示
7.作者介绍：上海交通医院普外科伍波
游先生：一不小心，医院的记录
52岁的游先生，是个勤勤恳恳的上班族，近日，他无意间打破了一项记录，事情的经过是这样的：
某日刚加完班，游先生突感心慌、面色苍白、呼吸困难。见状，同医院，初步诊查的结果提示，游先生发生了心房纤颤和心动过速，合并气管狭窄。
找到原因，并不困难，追溯游先生的病史——甲亢病史10年，但由于害怕手术，游先生一直采用保守治疗。经过多次的药物治疗—停药观察的尝试后，游先生发现呼吸逐渐困难，颈部肿胀难受。颈部的甲状腺肿块直径达10cm。颈部双侧的肿痛，使得游先生的脖子像水桶一样粗。
当游先生求救于外科医生后，下定决心手术，经历3个多小时，出血量接近ml，两侧的甲状腺终于被切除，重量达到g和g。
医生手术后证实：医院近十年来，切除的最大重量的甲状腺肿块。
像游先生这样的患者很多，长期接受甲亢药物治疗长达数年，甲状腺肿发展为压迫气管的罪魁祸首，险些导致窒息的后果。
甲状腺肿块光靠药物治疗不够吗？如何避免此类情况发生？如何选择正确的甲亢治疗方式？今天我们就来聊一聊甲亢和手术的那些事儿。
什么是甲亢？
甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见病、多发病，由于甲状腺合成/释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少。
甲亢的原发病因有多种，常见于Graves病（GD）、毒性结节性甲状腺肿（TMNG）、毒性腺瘤，少数也可为碘甲亢病、甲状腺炎性甲亢和甲亢伴癌。其中Graves病约占甲亢的80%；高功能腺瘤多为单发，约占甲亢的9%。
必须选择手术或放射性碘治疗是：毒性结节性甲状腺肿和毒性腺瘤。
图一巨大甲亢女病人
图二一名甲亢男性患者
图三手术标本克
图四少见的超过克*2的双侧巨大肿瘤
药物和碘剂治疗的优劣
一旦确诊为甲亢，病人和医生可选择以下3种相对安全的初始治疗方式：碘-治疗，内科或手术治疗。在美国，医生最常选择碘-治疗；而在英国、日本和中国，医生更倾向于药物和（或）外科手术治疗。
药物治疗和放射性碘剂治疗各有他们的优劣性和适用范围：
1、药物治疗
常用的药物有硫基复合物有他巴唑（甲巯咪唑、商品名-赛治）,丙基硫氧嘧啶(PTU）。而甲亢平（carbimazole,CBZ）是另一种在亚欧国家常用的硫基复合物。这些药物可以抑制甲状腺激素的合成，从而减轻甲亢症状。
副作用：过敏反应是该类药物治疗最常见的副作用，比如瘙痒、皮疹、风疹和关节痛，发生率为5%。其他严重的并发症包括：粒细胞减少、多发性关节炎、脉管炎和肝炎。粒细胞减少是特异性反应，在使用MMI、CBZ或PTU的病人中发生率是0.2–0.5%。
抗甲状腺药物治疗12个月之后，若停药，95%的TMNG和毒性腺瘤患者甲亢症状会复发。加上终身服药的副作用风险，这两类患者更倾向于给予手术治疗和放射性碘治疗，而不是药物治疗。
2、放射性碘(碘-)治疗
从年首次应用，至今碘-已经被广泛用于治疗甲亢等疾病，它是一种放射性核素，被甲状腺吸收，主要释放β射线，从而导致细胞死亡，半衰期为8天。
单次剂量的碘-治愈率约为60%-78%，并且，甲状腺肿的体积越大，治愈率越低，平均治疗时间为5.4月。碘-治疗之前，相较于TSH测不出的病人，TSH水平低但可测的病人有更高的治愈率和甲减发生率。
碘-的常规剂量从10～30mCi不等，可以是给每个患者固定的标准剂量，也可以是根据甲状腺腺体大小的相应标准剂量。
副作用：主要是甲减的风险，碘-治疗后发生甲减的风险可持续数年。剂量越高，发生甲减的可能性越大，平均甲减发生率为每年2.7%，8年后，发生亚临床甲减和甲减的机率可高达72%，治疗24年后甲减发生率为64%。
哪些患者需要手术治疗呢？
虽然药物治疗和碘-治疗可以取得较好的疗效，但是外科治疗仍具有不可替代的地位。Boger等指出，甲亢的手术治疗是降低病死率、并发症发生率和复发率的最佳治疗方法，可使甲状腺功能迅速达到正常并保持稳定，同时可避免碘-及药物带来的长期并发症，并具有可获得病理组织学证据的独特优点。
不同病因的甲亢的手术指征不尽相同，以下我们以发病率超过90%的Graves病（GD）为例介绍：GD手术治疗的治愈率可达90%以上，手术死亡率0.1%，术后复发率约为3%左右。
美国甲状腺协会（ATA）发布的《甲亢及其他原因所致甲状腺毒症的临床治疗指南》建议GD的手术适应证包括：
1.有压迫症状或甲状腺明显肿大（≥80g）；
2.放射碘相对低摄取＜40%；
3.证实或怀疑为甲状腺恶性肿瘤（如细胞学检查怀疑或不能定性）；
4.大的无功能或低功能结节；
5.合并甲状旁腺功能亢进需要手术治疗的；
6.计划在4～6个月内怀孕的女性，尤其是伴促甲状腺素（TSH）受体抗体（TRAb）高值者（如在选择放射碘治疗后甲状腺功能无法恢复正常）；
7.伴随中到重度活动性Graves眼病。
甲亢手术治疗的禁忌证包括：
1.青少年病人切除双侧甲状腺可能影响身体发育；
2.甲亢症状轻，仅轻度甲状腺肿大；
3.伴有严重心、肝、肾器质性病变的老年人，不能耐受手术者；
4.合并恶性突眼，术后有可能加重者；
5.相对禁忌证为术后复发，再次手术可能损伤周围的组织器官等。
Tips：指南新增加的内容认为，妊娠作为相对禁忌证，在需要快速控制甲亢症状和药物不能使用的情况下可行手术治疗。在早孕和晚孕期应避免甲状腺切除术，因为在早孕期麻醉药物可致胎儿畸形，晚孕期能增加早产风险，甲状腺切除术在中孕期相对安全，但也不是零风险（4.5%～5.5%的早产可能）。
术式选择有门道
1、Graves病（GD）：首选甲状腺近全或全切除术。
甲状腺切除术对GD所致甲亢有较高的治愈率，全切除术后复发率接近于0，而近全切除术5年内疾病的复发率为8%。术后最常见的并发症为暂时或永久性低钙血症、喉返或喉上神经损伤、术后出血。复发甲状腺肿再次手术会使永久声带麻痹或甲状旁腺功能减退症的风险增加3～10倍。
2、毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）：指南推荐甲状腺近全或全切除术。
有研究数据显示每年实施30例甲状腺手术的外科医生相比那些手术量较少的医生，其病人有着较优的临床结局。具体体现在以下术后并发症：永久性低钙血症的发生率2%，永久性喉返神经（RLN）损伤发生率1%，因出血而行二次手术的发生率为0.3%～0.7%。
3、慢性甲状腺炎合并甲亢一般不需手术治疗。
4、甲亢合并甲状腺癌：原则应以治疗甲状腺癌为主，多数手术切除范围是患侧甲状腺全切除+对侧近全切除或甲状腺全切除，同时应根据病情分期确定甲状腺以外的切除和淋巴结清扫范围。
5、继发性甲亢：应以治疗原发病及其并发症为主要目的，手术方式与原发性甲亢不同。
（1）甲亢合并较大的结节性甲状腺肿或有明显压迫症状者，应尽量切除明显的病灶和解除对气管等的压迫。
（2）自主性高功能甲状腺腺瘤者，肿瘤以外为正常甲状腺组织且其功能受到垂体轴的反馈抑制，故如术前核素扫描和术中探查能排除多发性肿瘤者，自主性高功能性甲状腺瘤的手术以切除肿瘤为主，应尽量保留正常甲状腺组织，以避免术后发生甲状腺功能低下。
常笑健康提示
甲亢的手术治疗，务必听取的医生的建议，经验丰富的临床医师可以对每个结节性甲亢患者手术或RAI治疗的风险和益处进行全面的、个性化的评估。
术前配合医师充分完善的术前准备（包括应用甲硫咪唑、碘化钾等药物），是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。
作者介绍
伍波
上海交通医院
普外科副主任医师
简介：
中国医师协会外科医师分会疝与腹壁外科医师委员会青年委员
中国医师协会外科学分会甲状腺学组委员中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会青年委员
硕士生导师
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