这是一个54岁的女性，儿女孝顺，家庭幸福，三年前恶性肿瘤第一次造访于她，前纵隔神经内分泌癌，经过化放疗后，临床评估接近完全缓解;去年，患者确诊急性白血病，经多周期化疗后，患者再次达到临床缓解。今年6月，恶性肿瘤再次造访她，右主支气管完全被肿瘤堵塞，右肺完全不张，虽经多次化疗肿瘤仍日夜长大，逐渐堵塞气管下段。患者呼吸困难日渐加重，期间多次求诊，均告知其介入手术风险巨大，但应尽快进行，家属犹豫再三仍无法抉择。
直至两天前患者无法平卧，呼吸极度困难，至我院急诊。影像学提示肿瘤已经完全堵塞右主支气管，并向外突出于气管内，堵塞气管长达3cm，整个气管下端只剩一缝隙与左主支气管相通，肿瘤再大一点或有痰液堵塞该缝隙，患者会立即窒息死亡。此时，患者及家属已决定放手殊死一搏，但最佳时机已经错失，抢救刻不容缓……
我科张新教授和洪群英教授会诊过该患者，均认为患者唯一的生路是气管镜介入下切除气管肿瘤，或直接植入气管支架撑开肿瘤压迫的气管，打通保证左肺呼吸的生命通道。患者被推上手术台的同时，呼吸科、胸外科、麻醉科等多位医生紧锣密鼓地进行手术方式、风险评估及应急预案的讨论。常规手术方案是全麻下插入气管插管至肿瘤上端，呼吸机确保患者通气的情况下，通过气管镜套扎电切、氩气刀、冷冻等多种方法缓慢消融气管肿瘤，打通狭窄部位后植入气管支架彻底开放气管和左主支气管。备选手术方案是全麻后经气管镜引导插入气管延长管至左主支气管，然后直接释放气管支架；或者全麻后通过硬质气管镜进行肿瘤消融及支架植入；紧急情况下也可以局麻下在气管镜直视下直接植入支架。该患者病情极危重，呈点头状端坐呼吸，无法平卧，三凹征明显，血氧饱和度降至百分之八十以下，如果施行全麻的话患者极有可能因为自主呼吸减弱吸气相气管扩张作用消失而导致气管完全堵死，还没待进行手术就已经窒息死亡；患者气管已扭曲牵拉呈C型，可能因张力过高无法顺利插入硬质气管镜，即使插入也无法保证有效通气，强行通过狭窄部位也可能引起出血或切落的肿瘤组织堵塞左侧支气管而导致窒息。唯一的方法可能就在局麻下直接放入气管支架，但局麻下气管镜进入气管后发现暗紫色的肿瘤将气管下端堵得严严实实，支架释放器可能无法强行通过，即使通过了，释放也可能不完全，一旦触碰肿瘤出血，后果不堪设想。似乎所有可行的方案都堵死了，不留一点缝隙......。此时，患者及其家属再次表达了无论生死，为求一口自由呼吸而放手一搏的意愿。
一边是苦苦哀求的患者家属，一边是常规方案全部被否定，而患者随时可能走向死亡。在这生死一线之际，多学科讨论的结果是，患者唯一可行的手术方式是立即行体外膜肺氧合，在其协助下完成气管肿瘤的切除及支架植入。体外膜肺氧合简称ECMO，通过管道将人的静脉血引流至体外，然后通过膜肺机器吸收氧气，排出二氧化碳，再将血液回流至人体，起到人工肺和人工心脏的作用，一直在心脏手术和重症抢救中屡建奇功。如果能得到ECMO的协助，即便没有肺通气，手术医师也能从容完成该患者的手术。医院有全国领先的ECMO团队，多次参与全市及全国危重患者的抢救工作。我院心外科及外科监护室体外膜肺氧合ECMO团队迅速赶到，告知家属并得到同意后，在最快时间完成ECMO的安装，使患者的血氧饱和度维持在百分之九十五以上。在ECMO及麻醉科医生的协助下，呼吸科医生顺利完成气管肿瘤消融及气管左主支气管支架植入。恢复通气后患者成功撤离ECMO，重获自由呼吸。整个手术时长3个多小时，十余位医师参与手术，手术结束后松了一口气的不止是患者及其家属，还有在场的每一位医师。
气管镜下气管肿瘤基本完全堵塞气管，气管镜无法通过
专家团队安装ECMO
叶茂松医师在手术中
气管肿瘤被顺利消融取出
气管支架被成功植入
患者重获自由呼吸
参与手术的部分呼吸科麻醉科心外科及监护室医师
作者：刘子龙叶茂松
复旦大学附属医院肺癌亚专科
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