摘要
气管切开术的描述涵盖了用于管理上呼吸道阻塞的外科手术的所有方面。手术室设置，患者和设备的位置，使用的仪器被彻底描述。外科手术的技术关键步骤是逐步呈现：皮肤切口，接近气管，气管切口，插入插管，闭合。因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。
1介绍
气管造口术是一种具有非常古老根源的外科手术。Galen首先将技术描述为医师的发明,但是由于相关的高死亡率，这个过程在几个世纪内没有真正使用过。
Trousseau是第一个用这种技术报告好的结果,使用它来拯救大约50名患有白喉病的婴儿的生命。尽管如此，当ChevalierJackson标准化了手术的技术和指征，气管切开术直到20世纪20年代才被接受为常规治疗。
2外科解剖
?标志
在颈前三角进行气管切开术。这个三角形的边界是：-上、下颌骨;-下方，胸骨上切迹;-横向，两胸锁乳突肌肌肉（SCM）的前边界。?解剖关系
上呼吸道是本区域的主要解剖结构。这是一个中线结构延伸侧尾，在前后从喉到颈气管的轨迹。其结果是，喉位于颈椎气管的位置比前气管更为困难。?表面解剖
头部延伸，可以从上到下触诊：-甲状软骨，这是中线最突出的结构;-环状软骨;-颈部气管，在一个瘦的人可以区分气管环;-胸骨上切迹。头部在正常位置，7至10气管环是显而易见的。用头前屈，环状软骨按压胸骨上切迹。随着头部的延伸，一些通常在胸腔内的气管环在颈部变得容易接近。?前位象?皮肤和颈阔肌
1.皮肤和皮下组织2.颈阔肌?颈筋膜
3.浅表性颈筋膜由SCM肌肉的筋膜形成。4.深颈筋膜由下级肌肉筋膜（胸骨和肌肉肌）组成。甲状腺肌肉更接近中线。?脏筋膜
5.内脏或气管内筋膜覆盖气管和甲状腺。?甲状腺
6.甲状腺峡部是位于气管前缘的中线结构，从第二个气管环延伸到第四个气管环（取决于病人）。甲状腺叶近似于气管的外侧缘。
3血液供应/神经支配
?血液供应
?静脉
-前颈静脉：它们横向向下，在胸骨舌骨肌和SCM肌肉上。他们加入了几个细分支;-横颈静脉：不是一个恒定的特征，它穿过中线;-下甲状腺静脉：它们起源于甲状腺的下极，并在气管的前部或外侧边缘下降;-神经血管：囊或实质的小动脉和静脉。?动脉
距离解剖区域更远:-头臂干,这是位于柄背后的气管;-颈总动脉，在颈部的外侧和深部。供给气管的动脉沿后外侧缘,因此在前解剖过程中不会遇到这种情况。?神经支配
喉和气管位于食管前方。喉返神经沿气管后外侧缘运行。
4适应症
适应症
-上气道堵塞;-机械通气;-气管、支气管的清洗;-预防性气管造口术。禁忌紧急气管切开术不是禁忌症。相对禁忌症-最近的手术在颈部(这不是所有作者都接受的)，-颈部软组织炎症。绝对禁忌证-严重凝血障碍或弥漫性血管内凝血（DIC），-抗凝药患者。
5手术室的设置
?原则
择期气管切开术应在无菌条件下的手术室进行，配有全套器械和良好的照明。麻醉师和心电监护的使用。?病人
-全身麻醉是可取的：局部麻醉剂溶液可以渗透以补充全身麻醉的作用。这减少了镇痛的需要，提高组织平面以更容易解剖，并减少气管切开管引入期间的气管反射;-气管内管和通气;-仰卧位;-侧臂;-颈部稳定并固定在中线;-肩部下面的沙袋将颈部置于过度扩张的位置。这可以通过放下桌子的头部来加强。然而，过度扩张会导致气管造口放置过低。?团队
1.主刀医生站在病人的右边。2.助手站在病人的左边。3.擦洗护士站在主刀医生的右边。4.麻醉师站在病人的头上。?设备
1.手术台2.麻醉机3.电灼器
6仪器
?成套设备
成套的所有必要的仪器和气管切开管商业上可用。?手术器械?解剖器
1.标准解剖镊2.Metzenbaum弯尖解剖剪。?气管造口管
1.10毫升注射器用于气管切开袖带充气2.紧固带3.套管针尖端4.用于呼吸机的连接管?其他规格要求
1.Halsted-蚊式止血钳2.标准的持针器3.Kelly钳?牵引器
1.Beckmann-Adson自动牵开器2.Farabeuf牵引器3.Laborde扩张器（3片）4.Trousseau扩张器（2片）
7皮肤切口
?原则
切口可以是垂直的或水平的，这取决于外科医生的偏好。在皮肤切开前，应用触诊确定下列标志物:-甲状腺和环状软骨;-SCM肌的前边界;-胸骨上切迹。为此目的，使用水平切口。皮肤切开后的进一步解剖是相同的2切口。?垂直切口
这可以从甲状软骨下缘至胸骨柄。它是用在以前的颈椎切口或紧急情况下。非常容易和快速，因为解剖减少到最低限度，它不是美观的水平切口。?横切口
它是由2指宽高于胸骨上切迹或环状软骨下指宽,通常在皮肤折痕。在所有情况下，应注意不要使切口小于胸骨切口上方的一个手指。它是横向从一个SCM肌的前边缘到另一个。这也适用于皮下组织和颈阔肌表面的腱膜。
8接近气管I
?原则
解剖平面应始终垂直。外科医生应该通过触诊甲状软骨不断验证，解剖道不横向偏离，而是留在中线。自锁式牵开器可用于保持切口的开放。?气管暴露
浅层颈腱膜由剪刀在纵向平面上切开，从上颈部向上延伸至环状软骨。这是切口的长度，而不是确定气管暴露程度的皮肤切口。可能需要用缓慢吸收的缝合线,解剖并连接颈前静脉或横颈静脉。额外的局部麻醉剂可以在解剖的这个阶段渗透。
9接近气管II
?甲状腺峡部解剖
?解剖
下舌骨肌的解剖。该腱膜切开后，肌肉可以收缩。这种解剖暴露了气管的前缘，以及甲状腺的峡部，呈紫红色。在紧急情况下，可能没有时间正式分割峡部。在一个非常大的峡部的情况下，划分峡部可能是唯一的选择。除了上述之外，外科医生的经验和偏好将决定如何管理峡部。?峡部横断
甲状腺的峡部可能分离。这使得手术的侵入性更大，出血的危险性大大增加。然而，通过分开的峡部气管切开术可直接进入气管前表面。这部分程序分三个阶段完成:-解剖峡部;-在2镊子之间划分峡部;-用可缓慢吸收的缝线连接峡部。?峡部缩回
这种替代方法是将峡部向下（上位法）或向上（基础上的方法）缩小。由于峡部可能移动并阻塞气管孔，完整的峡部可能增加插管更换难度。另外，由气管切开插管引起峡部小血管侵蚀的继发性出血的风险。?危险
气管造口术是否属于神经性或超神经性，应注意不要将气管切口过低或过高。
10气管切开
?原则
在外科医生没有准备好正确大小的气管切开术插管，气管吸入管和连接管到麻醉机之前，不应该开始气管切口。?准备切口
在放气气管插管的袖带之后，麻醉师将其拉回，直到尖端处于第二或第三气管环的水平。气管被吸干净。外科医生通过在水下充气来检查气管造口术袖口是否适当扩张和渗漏。?选择切口?水平切口
在第二和第三之间，或在第三和第四气管环之间的水平切口是两个最常用的切口之一。?垂直切口
中线垂直切口，在第二和第三之间，或在第三和第四气管环之间，是其他常用的切口。为了便于引入气管切开管，可以通过在环之间做一个小的横切口来扩大垂直切口，从而形成一个十字开口。?其他切口?优点
其他类型的切口使用较少，因为它们更具侵入性，并且具有更大的气管内切开狭窄风险。然而，它们具有为引入和改变气管造口管创造更大的开口的优点：?H形
-形成气管瓣的H形或倒U形切口。?倒U形
-形成气管瓣的H形或倒U形切口。?皮瓣
-形成气管瓣的H形或倒U形切口。?窗口
-切口切除气管壁的一部分，创建一个窗口。?危险
在切开的时候，要注意以下几点:-不要损伤与食道直接接触的气管的后壁;-不要切开第一个气管环，因为晚期下门静脉狭窄的风险很高;-不要在第四气管环下切开，原因如下：难以创建气管造口术，因为气管位于这个水平的颈部深处。此外，当颈部返回到解剖位置时，管倾向于滑出，并且气管开口处于管腔的水平。以后更换管是非常困难的，一个或另一个主要支气管的选择性插管是可能的。此外，可能会发生头臂干的糜烂。
11插入插管
?预防
在引入气管造口管之前，将2个不可吸收的缝线放置在气管开口上方和下方的环中。这些缝合线上的牵引将促进管的改变，直到形成管道。因此，缝合线必须通过切口离开。对于肥胖患者或脖子短的人，特别建议采取这种预防措施，但也应该在所有情况下使用。?引入插管
在验证袖带完全放气后，将插管引入气管。可以使用2或3叶片牵开器来保持孔口打开。如果预先插入牵引缝线，则2根缝合线上的牵引力可能就足够了。插入插管期间，外科医生应注意不要侵入气管壁或撕开套管的气囊。套管针的管，袖口和尖端应该被润滑以便于插入到气管中。?通过套管通气
套管针被去除，袖带被充气，套管通过柔性管连接到麻醉机上。此后开始通过套管的通气。麻醉师将通过胸部听诊来验证气管切开管是否处于正确的位置。只有这样才能去除气管内导管。?确定MOV
外科医生确定“最小闭塞体积”（MOV），其是必须注入气囊中以在25至30cmH2O的压力下获得气密性的最小量的空气。应该听到漏气，尽管吹气过少的气球较小，但泄漏较好。
12关闭
?缝合
只缝合皮肤。缝线不要太紧，因为:-可能发展成外科性肺气肿,-如果管子滑出将难以更换。?固定
通过将带缠绕在颈部后部并将其固定到插管的两个翼部来固定套管。为了更加安全，两个翼也可以用不可吸收的缝合线固定在皮肤上。这可以降低术后即刻出现管脱位的风险，特别是在混淆不合作的患者中。?保护
用防腐剂涂覆的薄纱布围绕套管的边缘滑动以保护皮肤。
由于完成上气管阻塞而无声
喉气管分离和无转移用于治疗难治性的呼吸障碍--案例分析
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