论著经胸锁乳突肌肌间入路行甲状腺手术对颈

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朱峰，邬一军，沈亦斌，等.经胸锁乳突肌肌间入路行甲状腺手术对颈前区功能保护研究[J].中国实用外科杂志,,40(7):-.

经胸锁乳突肌肌间入路行甲状腺手术对颈前区

功能保护研究

朱峰，邬一军，沈亦斌，方云，

潘俊，陈凌慧，朱丽娴，何琦文

中国实用外科杂志,,40(7):-

摘要

目的探讨经胸锁乳突肌肌间入路（SMIA）行甲状腺切除的可行性及其在颈前区功能的保护作用。方法回顾性分析年5—8月浙江大医院甲状腺疾病诊治中心收治的采取SMIA手术治疗的60例单侧甲状腺癌病人的临床资料（SMIA组），以同期采取低领弧形切口颈白线入路（LACA）手术治疗的60例单侧甲状腺癌病人作为对照（LACA组）。比较两组间临床病理特征、手术相关结果及术后颈前区功能的差异。采用EQ-5D-5L量表评估颈前区功能的主观感受，采用Hollander伤口评估量表评定切口愈合的临床效果。结果两组病人在年龄、性别、肿瘤大小、手术时间、术中出血、淋巴结清扫数目、术后甲状旁腺激素水平、引流量等方面差异均无统计学意义（P0.05）。术后随访1个月，两组在保护颈前区功能和减少术后颈部不适感觉方面差异有统计学意义（P0.），且SMIA组均优于LACA组；在切口愈合及临床效果方面，SMIA组Hollander伤口评估量表得分优于LACA组，差异有统计学意义（P0.05）。结论经SMIA行甲状腺切除不增加并发症的发生风险，且对甲状腺手术颈前区功能保护的作用优势明显，是安全可行的手术入路。

基金项目：浙江省自然科学基金（No.LQ18H）

作者单位：浙江大医院甲状腺疾病诊治中心，浙江杭州

通信作者：邬一军，E-mail：wuwu

zju.edu.cn

低领弧形切口颈白线入路（lineaalbacervicalisapproach，LACA）是目前甲状腺手术的主流入路，其优点包括切口与甲状腺距离最近、创伤小、易操作、安全性高等。但术后50%的病人会出现吞咽牵拉感和颈部压迫感等不适，即使在2~5年后仍有37%的病人症状持续，严重影响生活质量，甚至导致焦虑心理［1］。因此，如何在保证手术安全性的同时，保护好颈前区功能，减少颈部不适症状的发生，一直是甲状腺外科急需解决的问题。本研究探讨经胸锁乳突肌肌间入路（sternocleidomastoidintermuscularapproach，SMIA）行甲状腺切除的可行性及其对颈前区功能的保护作用，为降低术后颈部并发症的发生率提供可行对策。1资料与方法

1.1临床资料回顾性分析年5—8月浙江大医院甲状腺疾病诊治中心收治的采取SMIA手术治疗的60例单侧甲状腺癌病人的临床资料（SMIA组），其中左侧25例，右侧35例。以同期采取LACA手术治疗的60例单侧甲状腺癌病人作为对照（LACA组）。纳入标准：甲状腺微小乳头状癌需行单侧腺叶切除+中央区淋巴结清扫术者。排除标准：既往颈部手术史；需行甲状腺全切除或侧颈区淋巴结清扫术者。所有病人及家属均知情同意。

1.2手术方法（1）SMIA手术步骤：病人坐位时标记，切口内点为胸锁乳突肌肌间处，与皮纹平行，向后延长4~6cm（图1a）。静脉复合麻醉，颈后仰卧位，依次切开皮肤及颈阔肌，分离胸锁乳突肌肌间（图1b），在颈鞘前方显露甲状腺后外侧，离断甲状腺中静脉，暴露识别分离并保护喉返神经、上位甲状旁腺（图1c~d），定位喉上神经外支（图1e），游离环甲间隙，离断甲状腺上极血管，原位保留下位甲状旁腺（图1f），离断峡部，切除甲状腺腺叶，清扫患侧中央区淋巴结（图1g）。（2）LACA手术步骤参照文献［2］。两种入路颈前区分离区域见图2。

1.3术后随访及评估所有病人术后随访1个月，采用EQ-5D-5L量表评估两组病人术后1d、1周及1个月颈前区功能的主观感受，病人自我评估颈前区不适感评分，最满意为分；采用Hollander伤口评估量表评估术后1周、1个月切口愈合的临床效果，评价标准包括切口两边是否在同一平面、切口附近皮肤是否皱缩、是否瘢痕增生、是否外翻和是否红肿热痛5个方面。

1.4统计学处理通过SPSS22.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较使用t检验；计数资料用百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法检验。以P0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1手术相关指标比较两组病人在年龄、性别、肿瘤大小、手术时间、术中出血、淋巴结清扫数目以及术后甲状旁腺激素、引流量等方面差异均无统计学意义（P0.05）。见表1。

2.2术后颈部主观感觉评分比较根据EQ-5D-5L量表评估结果，两组在保护颈前区功能和减少术后颈部不适感觉方面术后各时间点差异均有统计学意义（P0.），且SMIA组均优于LACA组（表2）。

2.3术后切口愈合情况比较在切口愈合及临床效果方面，术后1周及1个月时，SMIA组Hollander伤口评估量表得分均优于LACA组，差异有统计学意义［术后1周：（2.0±0.6）分vs.（1.7±0.8）分，t=2.，P=0.；术后1个月：（2.8±0.6）分vs.（2.5±0.7）分，t=2.，P=0.］。

3讨论颈前区是指双侧胸锁乳突肌内缘间的区域，与甲状腺手术最相关的是舌骨下的颈前正中区，该区功能既往没有明确的定义，为方便描述，本文将颈前区功能特指为颈前部位的感觉功能、运动功能和美观功能的总称［3］。

手术切除是目前甲状腺癌治疗的最佳选择，其中绝大部分手术均采用颈前低领弧形切口LACA完成［4］。因其手术安全性高，操作简便等优点，在临床广泛应用。但该术式术后有较多的病人出现颈前异物感和压迫感、吞咽牵拉感以及切口瘢痕增生，较严重地影响病人的生活质量［5］。而这些并发症的发生主要手术导致颈前区各层次组织粘连、降低喉气管结构的活动性相关［6］。对于LACA，其所造成的颈前区各组织间的粘连不可避免。这些粘连可发生于皮瓣与胸骨舌骨肌间，胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌间，胸骨甲状肌与气管表面，以及颈白线与气管和皮肤间（图2a）。此外，切口下方的胸骨上窝往往有脂肪垫存在，脂肪垫的破坏导致术后切口上方组织隆起，切口不平整。颈前横行切口的瘢痕挛缩也加重了颈前区的压迫感，出现的切口瘢痕增生视觉冲击感强且难以遮挡，影响美观。

除LACA外，颈前仍有诸多的自然解剖间隙可供手术选择，为颈前区功能保护提供了实施条件。年，Kang等［7］首次报道经腋窝SMIA完成甲状腺切除手术，并认为该入路安全可行。笔者团队采用经锁骨上切口SMIA完成甲状腺切除术，结果显示，与LACA组相比，SMIA组在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、切口长度、甲状旁腺激素和术后引流量等方面差异均无统计学意义。SMIA组术后1d、1周及1个月的颈部不适感及吞咽牵拉感均明显优于LACA组，两者差异有统计学意义，且SMIA组可以获得更好的切口愈合效果。这是由于SMIA是从侧方暴露切除甲状腺，术中并未分离带状肌间及其前筋膜间隙，故术后不会导致颈前区组织的粘连（图2b）。同时，锁骨上皮肤张力低，皮下组织平整，无明显脂肪垫，术后切口愈合更平整且不易形成瘢痕。锁骨上切口虽然是颈部非对称性切口，但切口更远离中线，易于被衣领等遮挡，可以获得更佳的美观效果。此外，与LACA甲状腺切除步骤不同SMIA手术是从甲状腺后外侧包膜开始，先定位暴露喉返神经，原位保留上位甲状旁腺，识别喉上神经外支后再行甲状腺切除。其调整了操作步骤，将神经识别和旁腺保护提前，提高了手术安全性。此入路同样可在直视下无盲区地行中央区淋巴结清扫，确保了手术彻底性。因此，笔者认为SMIA是一种安全、可行的手术入路，并在颈前区功能保护方面作用突出。

然而，SMIA也存在局限性，其适用于甲状腺良恶性肿瘤病人行单侧甲状腺腺叶切除+中央区淋巴结清扫术，以及单侧甲状旁腺肿瘤切除术。同时，由于术中较难暴露对侧甲状腺后被膜，故不建议采用该入路行双侧甲状腺切除术，较大的良性结节也会因手术空间限制而导致操作难度增加。此外，在开展初期术者需重新适应颈部的解剖结构和暴露视野，但经过一定的学习曲线后可快速克服和掌握。

总之，锁骨上切口SMIA甲状腺手术满足了手术设计的基本原则，在遵循手术安全性、效果彻底性和操作便捷性的同时，兼顾了切口美观性以及感觉舒适性，可在开放直视下进行，也可在腔镜辅助下完成。此方法为合适病人的甲状腺手术颈前区功能保护提供了选择，其对病人术后长期的影响仍需要进一步的研究。

参考文献

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［1］PereiraJA，GirventM，SanchoJJ，etal.Prevalenceoflong-termupperaerodigestivesymptomsafterun

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