中华耳鼻咽喉头颈外科杂志
年2月第55卷第2期
《环气管部分切除术及其扩大式治疗
——严重喉气管狭窄效果分析》
崔程赵大庆郭志华梁乐平王微
摘要·目的
分析环气管部分切除术及其扩大术式治疗严重喉气管狭窄的效果。
方法
回顾性分析年11月至年9月在医院耳鼻咽喉头颈外科；
行环气管部分切除术治疗的喉气管狭窄患者18例,其中男12例,女6例,年龄4~56岁,中位年龄25岁。
病因
气管插管呼吸机治疗后引起11例,颈部外伤4例,特发性3例。
狭窄部位
声门下+气管12例,声门+声门下+气管3例,声门下2例,声门+声门下1例,伴一侧声带固定者2例。
1例术前曾行球囊扩张,8例曾行联气管重建术。
关键词
喉狭窄;气管狭窄;吻合术,外科;环状软骨切除术;再手术
喉气管狭窄严重程度按欧洲喉科学会提出的改良Myer-Cotton方法分度:Ⅲb1例,Ⅲc1例,Na2例,Nb12例,Vc2例。
观察记录手术效果、拔管情况及并发症发生情况。
结果18例患者中,采用环气管部分切除术12例,拔管11例；扩大的环气管部分切除术6例,拔管5例。
切除狭窄段气道长度15-4.0cm,中位数2.8cm。
术后并发症:伤口感染2例,吻合口肉芽2例,皮下气肿例,误吸1例,一侧杓状软骨脱垂1例。
无喉返神经损伤和气管食管瘘发生。
中位随访时间11个月。
严重喉气管狭窄治疗上十分棘手，开放式手术Ⅳe是主要治疗方法。
对于较轻的或虽然严重但软骨支架仍存在的喉气管狭窄，可采用喉气管重建(成形)术，即用自体软骨或肌皮瓣加宽狭窄处气插道，以达到拔除气管套管的目的。
对于严重的或软骨支架缺失的喉气管狭窄，环气管部分切除术则是有效的治疗方法，即将狭窄段环状软骨弓和气管切除，将正常气管与甲状软骨吻合。
该术式由Conley于年首先提出并用于成人喉气管狭窄治疗。
随后Pearson等报道了系列病例的治疗，Ranne等41和Monnier等5报道了儿童系列病例。
在此术式基础上，对于累及声门区的严重狭窄，结合喉气管重建术中将环状软骨板裂开肋软骨移植加宽声门区的方法。
形成了扩大的环气管部分切除术，使其适应证得到进一步拓宽。
本文总结了我们应用环气管部分切除术及其扩大术式治疗严重喉气管狭窄的经验，分析了手术适应证、结果及并发症，并对扩大术式作了一些改良。
资料与方法
一般资料
回顾性分析年11月至年9月，在医院耳鼻咽喉头颈外科；
行环气管部分切除术及扩大术式治疗的喉气管狭窄患者18例的病例资料，其中男12例，女6例，年龄4-56岁，中位年岭25岁。
病因:气管插管呼吸机治疗后引起11例，颈部外伤4例，特发性3例。
狭窄部位:声门下+气管12例，声门+声门下+气管3例，声门下2例，声门+声门下1例，伴一侧声带固定者2例。
1例术前曾于球囊扩张，8例曾行喉气管重建术，但均未成功。
患者术前均行电子喉镜、X线颈侧位片及喉气管CT检査。狭窄严重程度按年欧洲喉科学会提出的改良Myer-cotton方法。
即管腔横截面上狭窄程度按Myer-Cotton方法分度：
Ⅰ度:管腔狭窄50％;
Ⅱ度:狭窄51％～70％;
Ⅲ度:狭窄71％~99％;
Ⅳ度:完全闭锁。
同时增加狭窄累及的部位(声门上声门声门下气管)，分别以abcd表示：
狭窄累及上述4个部位中的任何1个部位以a表示，2个部位以b表示，3个部位以e表示，4个部位以d表示。
本组中Ⅲb1例，Ⅲe1例，INa2例，IVb12例，Ⅳc2例，无严重全身或先天性疾病。
手术方法
1.麻醉：患者仰卧位，经气管切开口放入麻醉插管给予全身麻醉。
2.暴露狹窄部位：颈部正中垂直切口或横切口。中线分离颈前带状肌，切断并结扎甲状腺峡部，暴露喉气管。
垂直切开环状软骨弓中部并向上和向下延长至正常管腔。
管腔完全闭锁时可从其下方的正常气管腔处作气管横断并向上分离。
将狭窄段气管与周围组织分离，向上游离至甲状软骨板下缘(图1A)
A：狭窄处位于环状软骨弓至第2气管环，环状软骨弓几乎消失，黑色箭头示甲状软骨下缘，白色箭头示狭窄的第1、2气管环；
3.切除狭窄部分：将环状软骨弓从环甲关节前方切断。
沿甲状软骨下缘切开环甲膜进入声门下，将声门下瘢痕组织切除至暴露环状软骨板，沿其下缘向下切除累及的气管。
切除范围包括环甲膜、环状软骨弓及狭窄的气管。
若狭窄累及气管造瘘口，应将瘘口一并切除，并在下方正常气管重新做一个造瘘口。
4.吻合：将正常气管上拉，用30(儿童用40)可吸收线将前后壁分别与甲状软骨下缘和环状软骨板下缘吻合，两侧与保留的部分环状软骨弓缝合。
内置相应大小的T型硅胶管，支管从造瘘口伸出(图1B)，依次缝合颈前带状肌及皮肤。
对于吻合时张力较大者作降喉处理，即在舌骨上缘切断舌骨上肌群，舌骨小角内侧切断舌骨体使喉下降。
B：将气管与甲状软骨下缘和环状软骨板吻合；
5.扩大术式：对于累及声门区的声门下狭窄，需行扩大的环气管部分切除术；
即在环状软骨板正中作全层裂开，取肋软骨雕刻成大小合适的软骨移植物，置于裂开的环状软骨板中间以加宽后壁；
对部分虽未累及声带，但声门裂较小的患者，我们做了一些改良；
即将软骨移植物修整后置于甲状软骨板中间以加宽前壁而不裂开环状软骨板(图1C、D)。
所用软骨移植物可以取一侧甲状软骨板上1/3或利用已切除的环状软骨弓，而不用取肋软骨。
C：甲状软骨裂开后无法对位缝合，箭头示前壁缺损及喉气管腔内放置的T型硅胶管；
D：自体软骨移植物置于裂开的甲状软骨之间，箭头示缝合后的自体软骨
术后处理
保持头部颏胸位1周，避免头部后仰。
给予广谱抗生素至伤口拆线。
每天雾化吸入治疗3-6次。
鼻饲饮食1周。
术后1个月复查喉镜。
治愈标准为拔除气管切开管并封闭造痿口。
参考文献略。
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