气管插管(endotrachealtube,ETT)或气管切开插管都可为机械通气提供气流通路。在急性呼吸衰竭发作期间，患者一般通过气管插管进行通气。但预计机械通气的时间需延长时，经常考虑改为气管切开插管。
呼吸功来自小型研究的数据表明，对于机械通气和自主呼吸的患者，在气管切开后，其呼吸功、压力-时间的乘积、气道阻力、吸气峰压、内源性呼气末正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP，内源性PEEP也称自动PEEP)都下降。因此，撤机困难的患者在由气管插管转为气管切开之后，诸如浅快呼吸指数等标准撤机参数会得到改善。此外，呼吸器的同步和触发可能增强，但潮气量、呼吸频率和死腔通气保持不变。这些变化连同其他因素，如呼吸道的分泌物、对分泌物的清除及患者的舒适度，可能有助于患者撤机。
误吸气管切开和气管插管均常见口咽部内容物的误吸。这是分泌物在气道套囊上方咽部积聚和吞咽反射延迟触发共同导致的结果。误吸的风险与口咽部分泌物的量直接相关。电视透视检查没有发现拔管前的吞咽力学发生改变。然而，在气管切开的患者中，误吸的发生率为30%-50%，在75%-82%的病例中，误吸没有临床症状。为了患者能发声，而用封管帽或手指堵住气管切口，不会显著增加误吸的发生率。气管切开3周后，误吸的概率可能略微下降。在进行气管插管的患者中，气管插管套囊的类型会影响分泌物从后咽部沿气管插管周围漏入下气道的能力。与聚氯乙烯气管插管相比，聚氨酯套囊可减少分泌物的渗漏量，但该发现的临床意义尚不清楚。PEEP也可能减少液体渗漏的量。
患者的交流能力对于长时间呼吸衰竭的患者，非语言性交流并不令人满意。在气管切开后，使用专门的装置(如Portex“交谈”管和CommunitrachⅠ)，可大大改善患者的交流能力。上述装置具有一根小口径导管，当人工封闭其近端时，该导管可排出气切管套囊上方的气体。这种设备的缺点包括需手工封闭，而且患者经常无法说出完整的句子。也可使用Passy-Muir单向瓣膜帮助患者发出旁人听得见的声音，但这需要排尽气切管套囊的气体。一项病例系列研究表明，在使用Passy-Muir瓣膜时，为达到气切管套囊排气前的峰值气道压，潮气量必须平均增加50%。潮气量增加低于50%时，通常既能充分通气，又能发声。也可使用PEEP结合压力支持通气(pressuresupportventilation,PSV)，从而实现双水平气道正压。这种压力限制性通气方法可避免在说话前需调整潮气量，并且可能改善患者的发声，尤其是对于有神经肌肉疾病的患者。
医院内肺炎对于已经进行气管切开的患者，几项因素可预测其在气管医院内肺炎。一项回顾性研究纳入了例进行气管切开术的患者，研究发现，医院内肺炎(发生于气管切开术后5日内)与下列情况有关：显著的细菌定植(,cfu/mL)、气管切开当日发热、以及需要镇静的时间超过气管切开术后24小时。在该研究人群中，肺炎的发生率为26%，发生于气管切开术后平均9日。目前仍不清楚气医院内肺炎的发生率，因为研究数据互相矛盾：一项纳入多例机械通气患者的前瞻性队列研究发现，医院内肺炎的风险增至6倍独立相关，这医院内肺炎发生率较高有关。一项纳入例机械通气超过7日患者的病例对照研究发现，医院内肺炎的发病率较低(在每0个机械通气日中，行气管切医院内肺炎的次数为4.8次，而通气时间相当但未行气管切开的患者中为9.2次)，医院内肺炎发生率较低有关。一项回顾性队列研究支持这些结果。根据1项随机试验和2项观察性研究，气管切开的时机(早期vs晚期)并不影响医院内肺炎的发生率。
气管切开的时机对于在插管后1-3周内不能撤除有创性通气的患者，经常考虑进行气管切开，并转送至长期辅助护理(long-termassistedcare,LTAC)机构。尚未确定何时转送最好，不同医生的做法存在差异。该时机应根据临床情况和患者的意愿个体化决定，因此需要每日评估患者的病情进展、是否可撤机、以及气管切开的需求。此处总结了气管切开最佳时机的证据。许多临床医生认为：患者通过气管插管通气的时间不应超过3周，除非他们的病情不稳定或不大可能受益于气管切开。该观点是基于下列观察结果：即气管切开可提高护理质量、改善患者舒适度、减少对镇静的需求并可改善患者的交流能力。一项纳入例患者的国际多中心研究表明上述观点广泛适用，该研究发现气管切开是在气管插管后中位时间仅11日后进行的。晚期气管切开传统上被定义为在3周时行气管切开，但近期的研究将其定义为在1或2周时进行气管切开。尽管缺少数据支持，实践中的操作模式已经向早期气管切开转变；但早期气管切开时机的定义同样不明确(2-14日)。来自观察性病例系列研究、随机试验和meta分析的数据，对于确定早期气管切开在死亡率、住院时间和机械通气天数方面带来的改善并无帮助。在一项多中心试验中，例最长已经维持机械通气达4日的成年患者被随机分配至早期气管切开组(收入重症监护室4日之内进行)和晚期气管切开组(随机分组后10日或之后进行)。气管切开的时机似乎并不影响30日或2年的死亡率或ICU住院天数。此外，在晚期气管切开组中，超过一半的患者最终并没有进行气管切开。
经皮气管切开术vs手术气管切开与常规手术气管切开相比，经皮气管切开术具有多种优势：操作时间更短、费用更低，通常可更早进行(因为无需安排手术室)。此外，与常规手术气管切开相比，经皮气管切开术的总体并发症可能更少，但发生气管前壁损伤和气管后壁穿孔的风险更高。已有一些研究比较了这两种技术的结局，但结果并不统一，这可能反映了经皮气管切开所用技术的不同(如，超声引导、支气管镜引导、扩张及其他)：
感染2项针对随机对照试验的meta分析表明，与在ICU和手术室中进行的常规手术气管切开相比，经皮扩张气管切开术减少了创口感染(如，OR0.28，95%CI0.16-0.49)。另一篇针对29项随机和非随机研究的meta分析称，采用经皮气管切开术后创口感染率出现了类似的下降。
出血和死亡当仅与在手术室进行的常规手术气管切开相比时，经皮扩张气管切开术也减少了出血(OR0.29，95%CI0.12-0.75)和死亡(OR0.71，95%CI0.50-1.0)。另一项纳入例创伤患者、跨度10年的回顾性研究比较了开放性气管切开与经皮气管切开，也报道了类似的总死亡率下降(10%vs15%)。而另一篇针对20项试验的meta分析报道的死亡和大出血情况则无差异。另一项meta分析显示，围术期并发症(包括死亡、严重的心肺事件及轻微并发症)较罕见，但经皮气管切开术比常规手术气管切开更常出现这些并发症。一篇针对29项研究的meta分析称，出血或气管狭窄在两种术式中发生率差异无统计学意义。
瘢痕形成虽然一项meta分析报道两种手术的气管狭窄和瘢痕形成发生率并无差异，但另一项meta分析报道采用经皮气管切开术可显著降低瘢痕形成率。总的来说，这些数据显示经皮扩张气管切开术相比常规手术气管切开有很多优势。然而，根据所使用的技术，经皮气管切开术的获益可能大幅减少。
禁忌证经皮气管切开术的相对禁忌证包括：年龄小于15岁；无法纠正的出血倾向；因血肿、肿瘤、甲状腺肿大或既往颈部手术遗留的疤痕导致的颈部严重变形；已确诊的或临床疑似的气管软化；存在颈部软组织感染的证据；导致体表解剖标志不明显的肥胖和/或短颈；因颈椎融合、类风湿关节炎或其他造成颈椎不稳定的因素导致的无法伸颈。应当重申的是，这些禁忌证是相对的。现已有记录显示，技术熟练的操作者可在年龄很大的患者、病态肥胖患者、有既往气管切开史的患者，或有血小板减少(术前接受血小板输注)的患者中成功实施经皮扩张气管切开术。在接受高频振荡通气或大于10cmH2O水平的PEEP的患者中，也已成功进行该操作。一项评估在经皮气管切开过程中出血性并发症发生率的研究表明，出血性并发症可通过下列指标预测：血小板计数低于50,、活化部分凝血活酶时间超过50秒、或存在2种或以上的凝血功能障碍。预防性肝素皮下注射不会增加出血的风险。对于接受支气管镜引导下经皮气管切开的患者，采用类似于手术室中开放性气管切开术所用的床旁核对清单可能减少该操作的并发症。
急性并发症最常见的急性(如，最初几日)并发症包括气切管阻塞和气胸，以及术后出血和感染。阻塞，在首次行经皮气管切开插管后，气切管可被气管后壁膜部不完全阻塞，但症状性阻塞并不常见。该并发症在一定程度上似乎与操作者的经验有关。皮下气肿和气胸皮下气肿和气胸的发生率分别为1.4%和0.8%。尸体模型表明，有孔套管放置的位置不当以及后壁穿孔，是这些并发症的可能机制。气管后壁肿胀可引起症状性气管套管受压，即使在置管后1周也可发生这种情况。
慢性并发症气管切开术特有的慢性并发症(数周和数月内)包括：气管狭窄通过气管切开进行长期机械通气的患者由于产生肉芽组织可出现气管阻塞的症状，这与气管内插管患者出现的气管狭窄不同，后者倾向于呈蹼状，且出现较早。据报道，在经皮气管切开后，可出现声门之下、气管切口之上气管的狭窄。临床表现包括气道峰压高和无法撤机。治疗包括：放置一根更长的气切管、手术干预或放置气管支架。气管动脉瘘–气管动脉瘘造成的大出血是最可怕的并发症。气管动脉瘘(最常为气管无名动脉瘘)在过去的低位气管切开插管中比较常见，现在很罕见，一些研究报道称，短期和长期气管造口术中的发生率低于1%。气管动脉瘘是一种危及生命的并发症，报道的存活率为14%，其发生原因是：套管尖端或套囊侵蚀入气管前壁，在无名动脉于气管前方经过处造成瘘管性交通。患者可能先发生“警示性(sentinel)”出血，而后才发生大咯血。诊断有赖于保持高度警惕，一旦怀疑发生该情况，应立即采取措施止血，因为血管造影或支气管镜检查等诊断措施可能会延误时机和造成死亡。在等待确定性治疗(外科修补)期间可采取下列暂时措施：可对气切管/气管插管套囊进行过量充气以压迫无名动脉。如果以上措施失败，可经口置入ETT并移除气切管，并在气管切开部位远侧对ETT套囊充气。如果以上措施失败，可将一根手指伸入气管切口并向远端移动进入气管(Thelittledutchboymaneuver)，然后手指向前将无名动脉压闭在胸骨上，压力必须足以向前抬起躯干，且在转运患者至手术室途中始终维持。需通过袋瓣罩装置或经口ETT插管保持通气和供氧。发声功能损失–许多患者在气管切开后会出现发声功能下降或丧失，其过程可能较长或为永久性，对于部分患者而言可能影响很恶劣。说话瓣膜通常用于成功撤去了机械通气设备并可自主通气的气管切开患者(套囊放尽气)。初步研究资料显示，早期发声切实可行，气管切开患者在机械通气期间建立发声可能有益。例如，一项针对30例气管切开通气患者的随机试验报道，相比采用标准方法的延迟干预，在机械通气期间采用套囊放气+佩戴嵌套式说话瓣膜的早期干预可将发声时间提前11日。
拔管在脱离机械通气后，适合气管拔管的患者需满足以下所有条件：没有上气道阻塞。具有清除既不太多也不太黏稠的分泌物的能力。具备有效咳嗽的能力。对于神经肌肉疾病患者，咳嗽峰流速超过mL/min通常预示可成功拔管。在没有神经肌肉疾病的患者中，该测量值的价值还不清楚。拔管失败与以下因素有关：年龄、疾病更严重、存在肾衰竭、拔管前或气切管塞(参见下文)插入前自主呼吸持续的时间较短。目前已介绍了几种拔除气切管的方法，包括：逐步减小气切管的大小。一项纳入多例慢性呼吸衰竭患者的前瞻性观察性队列研究表明，该方法的成功率约为80%。该研究使用了一个决策流程图，以决定是将气切管的大小降为内径至少6mm；还是当患者的咳嗽不充分时，在拔管前至少使用1周的Minitrach(Portex)。逐步封堵有孔的气切管，直至患者可耐受12、24或48小时。一份共识声明提倡：在拔除气切管前，患者应在套囊泄气的情况下成功通过封堵试验；当使用较大的气切管时，应考虑减小气切管的直径。在符合如下条件的情况下，才可认为封堵试验获得了成功：不存在喘鸣，患者应表现出与其分泌物的量相对应的充分咳嗽能力。使用气切管塞[也称作气切纽扣(tracheostomybutton)或固定器。气切管塞对下列患者可能尤其有用：清除分泌物的能力较弱，且在长时间观察期间需维持切口的患者；已经进行了经皮扩张气管切开术的患者，因为这些患者的切口会迅速关闭。在拔管前，Passy-Muir瓣可作为封堵的替代选择。虽然对患者来说，使用这种瓣可能更舒适，但拔管的时间与传统封堵法没有区别。在理想状况下，使用单向活瓣具备下列优点：可降低所需的吸气压力水平，因为活瓣的阻力较低。促进分泌物的清除，因为喉部近端的气流只是上行方向。促进恢复喉反射活动、发声和咳嗽，因为有气流持续通过喉部。
小结气管切开术是通过手术进行气管造口。然后通过气切管而不是气管插管(ETT)进行机械通气。当预计机械通气的时间较长时，通常会考虑气管切开。与气管插管相比，气管切开可降低呼吸功、改善患者的舒适度。然而，目前没有明确证据表明气管医院内肺炎的风险。进行气管切开术的时机应根据临床情况和患者的意愿个体化决定，因此需要每日评估患者的病情进展、是否可撤机以及气管切开需求。通常不会在机械通气7-10日内进行气管切开。这种做法的依据是：早期气管切开未被证实有益，并且在本可能拔管的患者中，可能导致不必要的手术和延长机械通气的时间。增加气管切开概率的因素包括：入院前的功能状况较差、营养状况较差、肺功能较差、高龄、医院内肺炎、接受气雾剂治疗、被看到发生了误吸事件、再次插管。经皮扩张气管切开术是常规手术气管切开的一个替代选择。经皮气管切开术通常耗时更短，无需在手术室进行，且可能更美观。然而，因所使用的扩张器不同，结果存在差异。在进行气管切开的患者中，气管无名动脉瘘的形成以及大出血的发生率小于1%，但可危及生命。其他并发症也不常见，包括皮下气肿、气胸、气管狭窄，以及气管环断裂。当不再需要机械通气、咳嗽能力充分、分泌物控制良好且不存在上气道阻塞时，可拔管。患者是否适合拔管可通过以下方式评估：逐步减小气切管的尺寸，或逐步延长封堵有孔气切管的时间。
---JAMA.May22;(20):-9.doi:10.1/jama...
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
热点文章
