?年刚从进修回来，接二连三的碰到困难气道！本来信心满满，处理起来还是惊心动魄！
病例一，女性，72岁，甲状腺肿物，气管受压变变窄，最狭窄处0.45cm，冠心病，高血压，糖尿病，术前血压控制在/90，两年前冠心病下过两个支架，血糖控制的还可以。拟行甲状腺肿物切除术。（病人端坐呼吸，进食困难，夜间不能入睡，听隔壁床的患者说她开着窗户一坐就是一宿，病人极度痛苦）。以下就是CT,可见气管最窄处不到5cm.门牙还有两个向外支楞着，还活动，下切牙也向外支楞，也活动。既往鼻窦炎，两侧鼻腔下鼻甲都肥大。不通气。该患者入室后血压／mmhg，心率次每分，血氧饱和度吸氧状态下能达到%。头部抬高40度，1％丁卡因表面麻醉（喷舌根下会厌附近），一毫克咪唑，5微克舒芬，病人血压/90左右，用喉镜挑起来又用1%丁卡因喷了喷声门处。本来想打环甲膜，但是肿瘤弥漫性增大气管移位，选择放弃穿环甲膜。在可视喉镜暴露声门，但是声门很活跃，6.5号加强气管导管在声门口遇到阻力，嘱病人大口喘气，但是病人很难配合，稍一用力加强导管就偏向一侧。怕造成紧急气道，放弃使用加强管改6号普通器官导管。嘱病人大口喘气，稍一用力插管成功。手术顺利切除肿瘤，但是发现气管有软化，术毕果断行气管切开。病人意识苏醒迅速，意识清楚，用手示意感谢我们，安返病房。
病例二
该患者强制性脊柱炎，脊柱严重畸形，颈部活动度为0,多方就诊困难，造成乳腺肿物巨大，给手术和麻醉造成极大风险，医院东院区麻醉科利用清醒慢诱导插管术在纤支镜引导下成功完成一例困难气道经鼻插管全麻，配合外一科手术医生成功完成手术，解除患者痛苦，受到患者好评。
一，困难气道的定义：
美国麻醉医师协会制订的“困难气道处理实用指南”中,所谓的气道处理困难是：
1.困难性气道:受过常规训练的麻醉医师，在行面罩给氧通气或/和气管内插管时，遇到困难的临床情况。
2.困难性气管内插管:即一个经过正规训练的麻醉医师,使用常规喉镜正确地进行气管内插管时,经三次尝试仍不能完成。
3.面罩通气困难与不正常的氧合:麻醉前SpO%的病人,在吸入%的氧和正压面罩通气时，一名麻醉医师在无他人帮助的情况下，不能使病人维持正常的氧合和/或适宜的通气,不能维持SpO%。
4.在正压面罩通气过程中,麻醉医师如无他人帮助,不能防止和纠正通气不足的情况。
5.喉镜窥视困难:使用直接喉镜观察喉头结构,可将其分为四级:
I级;声门完全显露,可见前后联合。
Ⅱ级;声门部分显露,仅见声门后联合。
Ⅲ级;仅见会厌顶端或会厌,但不能窥视声门。
Ⅳ级;声门及会厌均不能暴露。
喉镜窥视困难是指：用常规喉镜不能看见声带的任何部分,即Ⅲ级和Ⅳ级病人的喉头暴露。I级和Ⅱ级则不会发生插管困难。Ⅲ级和Ⅳ级均有插管困难,误入食管的危险性可达50%,但属于Ⅳ级的病人在正常人群中则很少见。
临床麻醉中，经常需要施行气管内插管,其它学科如急诊科、头颈外科、呼吸内科耳鼻喉科等，也常常需作气管内插管。但困难性气管插管的发生率可达1%~4%,而极其困难插管(既不能通气也不能插管)大约为1/。
二，困难气道的分类
（一）根据困难气道发生的类型分类：
通气困难：一般指面罩加压时通气困难,以至于病人氧合不足或缺氧室息。
插管困难：一般指暴露声门困难或气道有病理改变，以至于不能顺利地插入气管导管，单纯的插管困难仍可进行面罩通气,因而不至于发生缺氧。
（二）根据是否存在通气困难分类：
急症气道?：一般指通气困难同时插管也困难的十分危急的病人！需要特别紧急的措施，打开气道并建立通气。通气困难常常发生在麻醉诱导后。
非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下，能维持正常的通气和氧合,但插管困难。此种困难气道的处理就比较从容,只要维持好通气,允许选择其他的插管方法，完成气管内插管
（三）根据术前估计分类：
确定的或预料的图难气道：术前的病史和检查，已经确定或高度怀疑在麻醉诱导后，会发生困难气道,此种情况可在困难发生前，就有准备地选用安全的气道处理方法。因此,此类病人虽有气道困难，但多属于非急症气道。
未能预料的困难气道：此类病人在术前估计时，没能发现气道问题,或没有做术前检查，就开始常规麻醉诱导，而在诱导后，发生了通气困难或/和插管困难，这是产生急症气道的常见原因！
此外,困难气道的病人，是否能够与医师合作，对气道的处理也有很大的影响。合作的病人可以接受清醒插管，从而降低了发生急症气道的危险性。
三，困难气道的处理：
（一）对已知的困难性气管插管
如果术前已确认或怀疑有可能插管困难时,应充分作好准备,若采用一种技术操作失败后,应迅速实施另一种技术进行气管插管。避免使用同一种方法反复进行插管,以免加重损伤并延误时间。
在确保病人安全的前提下,应根据病人的具体情况，选择适当的插管方法,包括：
①吸入麻醉诱导,保持病人自主呼吸,在直接喉镜或纤维光导支气管镜引导下经口或经鼻气管内插管;
②清醒气管内插管,充分的表面麻醉和适量的镇静药是非常必要的,插管可在直接喉镜或纤维光导支气管镜引导下，经口或经鼻气管内插管清醒气管内插管，可能因病人不合作、器械不合适和操作者本身因素而失败。此时可选择:一是取消手术、重新准备;二是如果病人不合作,能够给予面罩通气时,可选择全麻诱导;也可选择局麻下手术或手术建立通气道。一般情况下，很少选用手术建立通气道，除非喉、气管破裂,上呼吸道脓肿,上、下颌骨骨折等。
处理困难气管插管常用的方法
1.面罩通气是最基本、最重要的通气方法。
2.普通喉镜及各种类型的喉镜及镜片。
3.纤维光导支气管镜；
4.纤维光导硬镜；
5.导管引导器包括树胶弹性导管探针、管芯及光索；
6.逆向插管法；
7.喉罩；
8.经皮气管喷射通气；
9.外科手术建立通气道，包括环甲膜切开术和气管开术；
10.气管食管联合导管。
......
（二）未预料到的困难气道插管的处理原则?
１首先应保持患者呼吸通畅，利用面罩维持正常通气，保持正常氧和水平，排除CO2。?
２、?根据喉镜显露情况判断插管困难程度。“与众不同”的相貌，可能存在致命的因素......“困难气道的评估”
３、?叫人来帮忙。?
４、?如果有较好的情况下（即指相当有经验的麻醉医师操作，而肌松较好时）直接喉镜插管失败时，可采用两种处理方法：
①只要能维持病人正常通气，则改用其他方法；
②可以使病人清醒，转为清醒插管。?
５、注意事项：
①切忌惊慌失措，否则会延误处理问题的时机，只要保持病人有效通气，便不会有生命危险。
牢记：病人只会死于通气和氧合失败,而不会死于插管失败。
②若没有其它插管的方法，最理的办法是辅助病人呼吸，直到病人自主呼吸恢复后，再考虑清醒插管或者暂停手术。
③插管操作应轻柔、准确、切忌使用暴力，同时避免长时间行气管插管，反复使用普通喉镜，可能会造成喉部水肿、出血,甚至导致面罩通气困难。
（三）急症困难气道：
对于在麻醉诱导过程中，突然出现的未预料到的困难气管插管,应迅速判断是否能够通气？
如果可以进行有效的通气，但不能插管的“非急症”病例，可以维持病人的自主呼吸或可以辅助、控制病人的通气,单纯的气管插管困难,此种情况处理起来比较从容,可以选择合适的插管方法完成气管插管。
如果插管困难的同时,也存在通气困难的病人，一般情况十分危急！病人将很快会出现脑缺氧,生命受到威胁,应立即采取措施:
1.喉罩；
2.经皮气管喷射通气；
3.气管食管联合导管；
4.外科手术建立通气道，包括环甲膜切开术和气管开术。
四·困难气道处理流程：
1.术前评估真的很重要，目的是最大限度地减少紧急气道,特是“既不能插管又不能氧合”的发生。
2.任何时候，只要发现困难气道的问题或疑点，及时寻求帮助！包括必要的人员和设备，当然越早越好……
3.麻醉诱导前的“预充氧”，真的很重要！可以给予你一定的时间，制定和准备抢救患者生命的措施……
4.麻醉诱导时，建议一定要有测试气道的过程，给予相对少些的药物（小芬0.1mg或舒芬10微克+丙泊酚30～50毫克）控制呼吸，观察一下：面罩下给氧通气的情况！是否顺利？顺利的话，可以给予余下的诱导药物包括肌松药；面罩通气困难的，不能保证氧合的，停止给予其余的药物，等待患者清醒～或者立即寻求帮助～包括身边的护士，医生等人员，来协助你面罩通气……或捏皮球……或者帮助你喊人……或者帮你准备抢救设备和药物……
5.遇到疑似困难气道的情况下，可以先给予适当剂量的药物，再喉镜辅助下，可先行试探性窥察一下声门的情况，如果通气无困难，再给予肌松药后，喉镜暴露声门可能会有所改善（但不是所有的患者都有改善……）
措施：
1.放置口咽或鼻咽通气道，改善舌后坠。
2.面罩加压通气，改变患者头部体位嗅花位，双手扣面罩通气，双手抬起双下颌并托起，使头后仰，下颌骨前移提起下颌角，打开气道……就是偶尔进入一口氧气，也能缓解血氧饱和度的跳崖式的下降。
二是加深麻醉，尝试建立稳定的气道，但是切记：每次操作前，均应保证充分麻醉深度并严格控制操作次数，以免发生更严重的其他并发症（喉头水肿，粘膜出血，心脑系统的并发症……）
1.再次尝试气管插管，可以先插一个气管导管，如果没成功（应该是在食道），再不拔出的前提下，再插一个气管导管到气管（可以参考前一个导管的位置......）
2.经鼻盲探插管
3.尽快找到其他的插管工具……
三是及时识别和宣布之前的气道处理措施失败。
环甲膜穿刺工具，粗针头或者硬膜外针与5毫升注射器连接，注射器再连接气管导管的连接头，这样就可以直接连到麻醉机上了！弊端是：暂时可以给予一定量的氧气，但是无法排出更多二氧化碳气体。
2.环甲膜切开术：有快速环甲膜切开装置，Quicktrach环甲膜穿刺装置。
3.气管切开术，考验你或其它医生的应急技术能力！
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