推荐语：气管支气管重度狭窄是临床急症，常可直接危及病人生命，必须及时采取有效措施解除狭窄梗阻。我科微创团队近年来在恶性气道狭窄内镜下微创介入治疗方面做了大量工作，积累了较为丰富的经验，下面分享我科近期治疗的一例软硬结合下气管支架置入治疗重度-极重度气管狭窄的急诊病例。
患者：唐某某，男，64岁
主诉
因“声音嘶哑9月，咳嗽、咳痰、呼吸困难1月”于年7月9日入我院肿瘤科。
现病史
前3次入院小结：
9月前患者无明显诱因出现声音嘶哑，无咽痛，无咳嗽、咳痰、痰中带血，无进食梗阻，无胸骨后疼痛。患者未重视，未诊治。-10月患者声音嘶哑加重，医院。入院后-10-16纤维鼻咽喉镜检查示：舌根淋巴滤泡增生，会厌及披裂稍充血，左侧声带及披裂不动，声带闭合欠佳，梨状窝未见明显新生物。
-10-18颅脑颈部胸部上腹部CT检查示：1.双侧脑室前后角旁及双侧顶枕叶交界区腔隙性脑梗塞。2.扫及鼻中隔右侧偏曲。3.左侧声带区域改变，考虑多系声带麻痹所致。建议结合临床。4.扫及上纵隔气管左后方、甲状腺左叶后方间隙内不规则团片状软组织密度影，性质？建议结合临床及相关检查。5.右肺上叶及下叶炎变。6.扫及肝顶部条片状高密度影，考虑钙化灶或肝内胆管结石所致。
-10-18内镜检查示：食管新生物隆起，性质？食管粘膜隆起（考虑血肿）非萎缩性胃炎伴糜烂。-10-18病理检查，病理号M17-示：食管上段中分化鳞状细胞癌。予相应对症治疗（药物不详）后患者声音嘶哑未见明显缓解，要求出院。出院后患者立即就诊我院，完善基线检查，
-11-6日开始同步放化疗，放疗第一阶段（40Gy/20f/20d），化疗（奥沙利铂mgD1,15,29+卡培他滨1g早，0.5g晚D1-5，连续5周），患者于-12-5日开始第二阶段放疗（20Gy/10f/10d）。患者治疗期间查血常规出现骨髓抑制，给予升白细胞（重组人粒细胞集落刺激因子ug皮下注射1/日），患者白细胞升高后继续同步放化疗。出现咽部疼痛，考虑放射性黏膜炎，给予修复粘膜（康复新液10ml口服3/日）、清热解毒（开喉剑5ml口喷数次）。患者唇周见成团状小泡疹,考虑：单纯性疱疹，给予抗病毒（阿昔洛韦软膏1g外涂3/日）治疗后痊愈。患者随后出现急性放射性皮炎，给予暂停同步放化疗，放疗总剂量：48Gy/24f/24d。给予换药，碘伏消毒，促表皮修复（重组牛碱性成纤维细胞生长因子3单位外涂3/日），患者放射性皮炎逐渐好转。患者要求出院，回家休养，待放射性皮炎痊愈后再返院继续治疗，办理出院。
6月前（-1月）患者再次入院，为求继续未完成的放疗。于-1-8日开始继续同步放化疗，完成上次住院未完成的放疗第二阶段（14Gy/7f/7d），化疗（卡培他滨1g早，0.5g晚D1-5，连续5周）。患者于-1-19日顺利完成同步放化疗（14Gy/7f/7d，卡培他滨1g早，0.5g晚D1-5，连续5周）。放疗总剂量：66Gy/33f/33d。颈部、胸部、上腹下腹盆腔CT平扫增强扫描诊断意见:食管颈段、胸上段管壁节段性增厚，增强后明显均匀强化，较前-11-01CT稍好转，请结合临床；右肺门区、上纵隔气管食管旁沟多发增大淋巴结，部分融合，考虑淋巴结转移可能，较前范围缩小，请结合临床；双肺散在多发小结节影、斑片样、条索样密度增高影，较前大致相仿；颈部未见明显肿大淋巴结显示；肝右叶钙化灶；左肾囊肿；脾脏小囊肿可能；胃窦壁稍增厚，强化程度稍减低，请结合临床及相关检查；盆腔CT扫描未见明显异常。患者全面复查，疗效评价：SD。无化疗禁忌。
-2-2日开始第一周期化疗，方案为：奥沙利铂mgD1+卡培他滨1.5g早口服，1g晚口服，D1-14，21天重复一次。结合深部热疗。患者完成第一周期化疗后出院。1月前患者返院颈部、胸部、上腹下腹盆腔CT平扫增强扫描诊断意见:食管颈段、胸上段管壁节段性增厚，周围脂肪间隙模糊，增强后明显均匀强化，较-1-29CT稍加重，请结合临床；右肺门区、上纵隔气管食管旁沟多发增大淋巴结，部分融合，考虑淋巴结转移可能，较前大致相仿；双肺散在多发小结节影、斑片样、条索样密度增高影，右侧胸膜增厚，较前增多；颈部未见明显肿大淋巴结显示；肝右叶钙化灶；左肾囊肿；脾脏小囊肿可能；盆腔CT扫描未见明显异常。全面复查，疾病进展，无化疗禁忌。
-6-6日开始第2周期化疗（多西他赛90mgD1，21天重复一次）。化疗完成后出院。出院后，患者诉声音嘶哑无变化，未诉进食梗阻，未诉饮水呛咳。诉咳嗽，咳痰，痰呈黄色块状，近日加重，伴阵发性呼吸困难。患者为求进一步治疗，门诊以“食管恶性肿瘤”收入我科。患者此次入院为第4次入我院肿瘤科。
入院查体
神智清楚，PS1分，咽红，颈部皮肤发黑。全身浅表淋巴结未及肿大，心律齐，未及瓣膜杂音，双肺呼吸音粗，未及干湿鸣，腹平软，肝脾肋下未及，脊柱、四肢无畸形。
入院后胸部CT示
食管颈段、胸上段管壁节段性增厚，周围脂肪间隙模糊，增强后明显不均匀强化，气管受压变窄并似与气管相连通，较-6-4CT加重，气管-食管瘘形成？请结合临床。如下图1：
该患者在肿瘤科住院期间出现呼吸困难加重，于年7月27日行气管镜检查，见气管下段严重狭窄，转入我科继续治疗。在李万成教授主持下，反复对该患者下一步治疗进行讨论，目前当务之急要解除患者呼吸困难，气道介入治疗是首选，由于气管管腔严重狭窄，操作过程中少许出血或机械刺激导致组织水肿即可能窒息，风险极高，出于“救死扶伤”、“医者父母心”的本能，我科制定周密治疗方案，紧急定制支架，孙建副主任医师带队的呼吸介入微创团队入科当天就对该患者实施了急诊硬镜下球囊扩张及支架置入术，术后患者呼吸困难立即得到了缓解。
经验总结：
1.内镜下介入治疗，是晚期恶性肿瘤，尤其是恶性中心气道狭窄的有效治疗措施，甚至是挽救生命的唯一有效手段；
2.内镜下可采取多种工具，对肿瘤组织消融治疗，微创、高效；
3.气道介入治疗风险高，要求具备训练有素的介入治疗团队，包括麻醉团队及护理团队的密切配合；
4.内镜下行气道内肿瘤消融及气道支架植入，解除患者呼吸困难，改善PS评分，为全身治疗创造了机会；
5.该患者的成功救治得益于：术前充分评估风险及对可能出现的意外情况进行预判，并制定治疗策略，与患者家属充分沟通以取得理解、信任与配合；术中操作者娴熟的操作、敏锐判断，与助手及麻醉、护理的默契配合；术后的精心护理等；
团队介绍
成医院呼吸介入微创团队，在李万成主任的带领下，对学科的发展进行认真规划，成立多个亚专业学组。以孙建副主任医师为核心的呼吸内镜介入治疗团队，在呼吸内镜诊疗方面积极探索，开拓创新，取得可喜成绩。在呼吸内镜诊疗常规技术上，积极开展了EBUS-TBNA及EBUS-GS-TBLB技术，以及导航技术，提高了肺外周结节的诊断率，可术前对肺癌进行准确病理诊断及纵膈淋巴结分期，对规范肺癌的诊疗发挥重要价值；积极开展内科胸腔镜对不明原因胸腔积液及脓胸的诊治；积极开展内镜下介入治疗，如球囊扩张、高频电切除、APC、冷冻（冻切、冻融及冷冻肺活检）、经支气管镜气道粘膜下注药、气道支架植入以及硬镜等技术，在良恶性气道狭窄及气道异物治疗方面积累了较丰富的经验。
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余林赞赏
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