麻醉医生必杀技
气管插管
气管插管
气管插管下进行全身麻醉对病人非常有利，对麻醉医生术中管理患者的呼吸极为方便。可以应用于全身麻醉、呼吸困难患者的治疗及心肺复苏。一般神经内科、呼吸内科、急诊科等科室的重症患者遇到急救，都医院里去给患者行紧急气管插管，来保证患者的呼吸能够正常进行，不缺氧！这个时候的抢救就是在与死神抢时间，分秒之间，决定患者的生死和预后，因为大脑缺氧时间4-6min是极限。下面就给大家来科普一下麻醉医生最常用，也最经典的“经口明视插管”!
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第一步：面罩通气
在给予麻醉药的同时给予患者纯氧面罩通气-3min，供养排氮，即“预充氧”。这样做的目的是让患者肺内储存更多的氧气，争取一定的时间来让麻醉医生完成气管插管，不会让患者在麻醉医生进行气管插管操作的时候缺氧。
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第二步：摆体位
患者应置于头部后仰，用垫或枕将患者枕部抬高并使头伸展，此时口、咽、喉三轴线成直线，使从唇到会厌的路径几乎在一直线上。这样做会让麻醉医生在有光的情况下，从口直接看到口咽部，方便进行气管插管的操作，这种插管方法就是经典的“经口明视插管”法。
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第三步：喉镜置入
麻醉医生左手持喉镜，右手开放病人的口腔，喉镜避开门齿，轻柔地从右嘴角滑入口内。喉镜片在前进的过程中逐渐左移，并成功地将舌体挡在其左侧。看到会厌后，将喉镜片置入会厌谷并将喉镜向前上方提起，显露声门。
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第四步：导管插入气管
显露声门后，右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管的前端对准声门，轻柔地插入气管内，直至套囊完全进入声门。套囊充气并固定气管导管。
气管插管的神奇作用
气管插管后，套囊充气后可以将套囊上与套囊下的气道完全分开，可以防止口腔内和胃内的液体或固体进入肺内，防止误吸，保证了呼吸道的通畅。气管插管还可以应用于需要频繁进行气管内吸引的患者；实施正压通气的患者；呼吸道肿瘤患者等等。
科普到这不知你是否对气管插管有了一个初步的了解呢？
如果你想更直观地了解的话，接下来可以和小编一起观看下面的这个小视频：
一线医师必备攻略：颈椎手术清醒经鼻气管插管流程颈椎手术清醒经鼻气管插管流程
01
术前访视
评估气道，向患者解释清醒气管插管简要操作步骤，包括选择一侧鼻孔局麻、环甲膜穿刺局麻如何配合等。
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入室准备
核对患者、常规监护，检查麻醉机，准备纤支镜、弹簧管、丁卡因、镇静镇痛肌松药等。
03
鼻部局麻
选择适合的一侧鼻孔，采用麻黄碱（6mg/ml）1-ml或肾上腺素（1mg/ml）1-滴混合至1%丁卡因局麻药液中，使-3根棉花签充满该药液，塞入鼻道，保留5-10min。可以加用盐酸丁卡因胶浆。
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环甲膜穿刺
合适体位下解除颈托。稳定患者头部，在自然头位下，定位环甲膜，采用1%丁卡因（50mg稀释至5ml），注射器穿刺进针，感觉突破感，回抽有气，判定进入气管，固定好针头，嘱患者憋气，迅速注入1%丁卡因-3ml，拔出针头，嘱患者咳嗽几声以扩散局麻药。
05
喉上神经阻滞
准备1%利多卡因局麻药，左手食指向侧方和后方推压颈总动脉，用右手持穿刺针沿舌骨角刺入，对准甲状舌骨韧带的中点向前向尾推进，当进针至甲状舌骨韧带时可感觉轻微的抵抗感，此时进针深度为1~cm，进行回抽无血及空气时，注入局麻药每测5ml。
06
清醒镇静
操作前可以辅助使用咪达唑仑1-3mg、芬太尼30-μg镇静镇痛。术前均用阿托品0.01mg/kg。
07
纤支镜插管
选择合适大小的弹簧管套入纤支镜，经选择的一侧鼻孔置入纤支镜，操作轻柔以免出血，顺利进入气管，保持纤支镜绷直，顺着纤支镜置入弹簧管，如置入过程中有阻力，务必配合病人呼吸同时轻微旋转导管，于吸气相置入导管，当出现剧咳时禁忌暴力插管，暂停置管同时迅速加深麻醉后继续。
08
确认导管位置
顺利置入气管导管，证实到位，给予静脉麻醉诱导，固定好气管导管。
09
锁骨下静脉穿刺
常规消毒铺巾后，于一侧锁骨下中外1/3处进针，先以1%普鲁卡因作皮内与皮下浸润麻醉，然后以穿刺针针尖指向胸锁关节，进针角度约30°～40°。一般进针.5～4cm即达锁骨下静脉。抽吸见静脉血后固定穿刺针，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤、皮下组织及韧带，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。如果患者俯卧位，需要注意有无压迫而不能输注。
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摆放体位
从病人入室至出室，无论抬动病人、麻醉与手术操作，均应保持头位与身体长轴的一致性，避免头部左右晃动，尤其避免后仰，防止颈髓进一步损伤。颈后路俯卧位时，搬动身体亦应保证头位与身体长轴的一致性，同时注意体位改变对血压、心率的影响，避免导管脱落，加强监测，无需为体位改变而预先撤离监测。
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术中管理
呼吸管理注意高位颈髓损伤后可出现气管反射异常，刺激气管后易引起心动过缓，如同时合并缺氧可致心跳骤停；术中可能由于暴露术野的器械牵拉，压迫气管及锤击骨块及导管套囊充气过度，摩擦等牵拉气管较易造成气管缺血坏死，同时术中对脊髓刺激也可使脊髓和神经水肿，呼吸肌麻痹等，皆可使喉头水肿，咳痰无力，缺氧及CO蓄积，甚至死亡，应辅以地塞米松预防。
循环管理高位截瘫或长期卧床颈椎患者，心脏储备差，易致低血压，体位改变可发生严重低血压，甚至心跳骤停。颈髓C4~6完全损伤时，由于心脏及外周交感神经功能丧失、副交感神经亢进而引起低血压、心动过缓。因此，诱导前常规输入平衡液~0ml，以补充术前禁食造成的失液。高位颈椎可刺激颈髓引起心律失常，包括心动过缓、室性或室上性心律不齐等。同时伴有胸腰段脊椎损伤时，易致循环骤停，这些异常变化是由于颈髓的交感通路破坏致自主神经系统失衡所致。
脊髓保护①插管过程不应加重脊髓损伤，移动患者时应保持头颈与躯干中轴方向一致，避免扭曲。②适度控制性降压可明显减少出血量；脱水、利尿、轻度过度通气后椎管内压降低，预防脊髓、神经损伤，术中宜维持MAP70-80mmHg水平，以满足脊髓有效血供。③直接脊髓保护包括糖皮质激素、局部脊髓低温、钙通道阻滞剂和阿片受体拮抗剂等；异丙酚、异氟烷均有良好的脑、脊髓保护作用，能有效预防脊髓血管痉挛及脊髓前动脉综合症的发生。④诱发电位（EP）监测可及时发现脊髓损伤、判断损伤程度。此外，还有术中唤醒试验，但有一定的局限性，皮层体感诱发电位（CSEP）较唤醒试验更具科学性。
血液保护包括选择合适的手术体位、改进外科技术、控制性降压、术前预备自体血、围术期血液稀释、术中血液回收技术和血浆分离置换法等。我们目前常用合理的控制性降压和自体血液回输。异体输血注意并发症。
术后失明术后失明是颈椎手术的一种罕见并发症，近年来有增加的趋势。造成缺血性视神经病的原因有全身低灌注、血液粘滞度高、血流阻力增加、氧携带能力严重不足、局部动脉疾病、眼内压增加等。为预防此并发症，应做到：①注意体位，避免眼部受压和最小程度减轻头部下垂的程度，手术时间长更应注意；②识别高危患者，术中注意保持这类患者满意的血球压积和血压水平；③术后尽早检查患者的视觉变化。
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术后拔管与否
根据颈髓损伤节段、病人的清醒程度、术中失血程度以及一般全麻后的拔管指征具体判断。
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联系ICU
颈前路手术患者，需要外科医生术前联系好ICU床位。
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术后镇痛
目前术后镇痛药包括吗啡、芬太尼、舒芬太尼、布托啡诺等。
综述气管插管术后咽喉痛的预防和治疗
作者：安洁，邓晓明，中国医医院麻醉科
术后咽喉痛（postoperativesorethroat，POST）是全身麻醉气管插管患者术后较常出现的并发症，发生率高达30%～70%。患者全身麻醉拔管后会出现不同程度的咽喉部不适，但以往却是临床上极易被忽视的常见并发症。随着全身麻醉气管插管手术患者日趋增多，舒适化医疗和促进术后恢复的快速发展，POST的预防和治疗得到麻醉医师越来越多的 新生儿气管插管是抢救危重新生儿呼吸衰竭的重要措施之一；使呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一。它能及时建立有效的呼吸气道，便于医护人员及时清理呼吸道分泌物，并建立有效的给氧方式。对于这一手段的适应症和注意事项您是否都掌握？
气管插管适应证
★刺激或其他治疗无效的呼吸暂停；
★在6小时内超过6次的需要刺激的呼吸暂停；
★超过1次的需要面罩加压通气的；
★呼吸性酸中毒：动脉血PH7.5且PaCO60mmHg（8KPa）；
★代谢性酸中毒：PH7.5或BE-10,扩容或补碱不能纠正；
★nCPAP：FiO0.4，PEEP8cmHO；nIMV:FiO0.4，MAP10cmHO；
★严重代酸；
★外科疾病，如先天性膈疝等，或全身麻醉；
★神经系统抑制；
★医院有呼吸窘迫，夜班禁止拔管。
气管插管方法
体位：患儿平卧，头在中心线位置，颈部轻度仰伸，呈“鼻吸气”位，在肩胛后垫一卷纱布有利于保持颈的仰伸。
插管：术者面向患儿头顶，左手握持喉镜柄，无名指及小指置儿颈部，固定儿头，右手拇指及食指分开上下颌齿龈，使口张开，喉镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推向口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷，轻轻抬起镜片，舌头即抬起，暴露喉区。此时在上方看到会厌软骨，下方看到打开的声门。右手持导管，沿着口腔右侧进入导管，看准声门，当声门张开时，插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平，一手固定导管，另一手退出喉镜。
插管成功：心率增加，胸廓起伏，双肺有呼吸音，导管内有水珠，CO监测阳性。
气管插管注意事项
准备工作：气管插管必需的器械和用品。喉镜和导管注意消毒，防止感染；插管前后的呼吸道管理，直接影响气管插管维持有效呼吸通道的时间，影响危重新生儿抢救成功率及新生儿相应并发症。
导管的选择：
表导管的选择
操作要点：①体位注意避免颈部过度仰伸，否则声门高于视线，且气管变狭窄，如头过分屈曲，则贴近胸部，将会看到后咽，而无法直视声门；②暴露声门是气管插管术的关键；③导管插入声门应轻柔，如果达0s间歇，声门未张开暂停插管，行面罩气囊人工呼吸，心率和肤色改善后，重新再试。
上一期我们说到了喉镜，那么接下来我们来认识一下这个救命的管子～
气管插管作为气道管理的必备设备之一，也经历了世事变迁，从开始的硅胶管到现在的医用聚乙烯材料，和喉镜一样，气管插管也是种类繁多，选择甚多。
从19世纪中到现在，气管插管逐渐演变到如今这个磨样，无论是气管插管本身的材质还是气囊的出现和材质的变化。
▍气管插管
气管插管本身的材质起初是硅胶材料，但在临床使用上发现硅胶管的组织相容性较差，且还有组织毒性的不利之处，经过多方研究发现医用PPV材料，它的组织相容性极高，且安全无组织毒性，所以目前被广泛使到临床上。当然目前临床上为了适用于各种临床实际情况，也有着各种特殊材料的气管插管，例如：
上图所示的为了适应面部外科手术的RAE气管插管，图A为经口气管插管，图B为经鼻气管插管。
也有可以监测喉部神经完整性的NIM气管插管，主要用于可能损伤喉部神经的颈部手术等。
就像上述提到的，气管插管为了适应临床上各种情况也有着个种不同的功能，但基础功能就是为了保护气道。
▍气囊
说道气管插管保护气道的作用，那么气管插管顶端的气囊可谓是“功不可没”。
起初的气管插管气囊的材质是低容-高压的但随着临床使用发现，当气囊压超过30cmHO时，黏膜毛细血管血流开始减少；当气囊压超过50cmHO时，血流完全被阻断。（1cmHO=0.kPa）
气管黏膜压迫超过一定时间，将导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，严重时可发生气管食管瘘；相反，如果气囊充气不足，则导致漏气、误吸等。如今我们普遍使用的低容-低压的气囊，但是仍要注意监测气囊压力变化，警惕压力过高造成损伤。
应使气囊充气后压力维持在5~30cmHO。目前我们普遍使用注射器给注射器充气，但我们我们发现根据经验判定充气的指触法给予气囊充气，期间误差值极大，所以我们可采用自动充气泵维持气囊压，无该装置时每隔6~8h重新手动测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值cmHO；应及时清理测压管内的积水。
气管插管要点之体位摆放患者平卧时气道存在两个明显弯曲（图A）：垫高+后仰头部可让这两个弯曲明显减小（图B，即嗅位）。此时利用喉镜向前上方提拉下颌可经口腔直视声门，实现声门暴露。视频演示更直观：
AirwayPitfalls:
1.FailuretoPrepareforFailure
.FailuretoPositionPtProperly
3.FailuretoOptimizeOxygenation
4.FailuretoOptimizeHemodynamics
5.FailuretoConsiderAwakeIntubation
6.FailuretoPrepforCric
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