介入肺脏病学是一门涉及呼吸病侵入性诊断和治疗操作的医学科学和艺术，掌握它除了需要接受标准的呼吸病学的专业训练之外，还必须接受更加专业的相关训练，并能作出更加专业的判断。其诊治范围侧重于：复杂气道病变的处理，良、恶性病变所致的中央气道的阻塞；胸膜疾病；和肺血管性病变等的诊断和治疗。
近几年来，支气管镜的应用范围不断扩大，治疗病例成倍增加，操作技术也日臻完善，医院也配备了专门的支气管镜操作人员。如今已将支气管镜操作分为两大类：为诊断目的的称为诊断性支气管镜和为治疗目的的称为治疗性支气管镜。
为了提高支气管镜治疗的效果，妥善处理各种复杂情况和拓展新技术，本期微访谈，丁香医院呼吸内镜诊疗科王晓平主任同大家一起探讨「硬质气管镜的临床应用」，欢迎广大临床医生结合自己的临床经验踊跃提问。
王晓平主任医师，医院呼吸内镜诊疗科主任，中国防痨协会内镜与重症组副组长、山东防痨协会呼吸内镜专业委员会主任委员。擅长支气管镜及硬质气管镜对呼吸系统疾病进行介入诊断与治疗，每年完成气管镜诊疗操作余例。山东省内率先开展硬质气管镜、气管支气管硅酮支架植入术、成人气道激光消融治疗等手术。
通过多年的工作实践，呼吸内镜下微创诊疗水平居全省领先。本着「普及与提高呼吸内镜诊疗技术，强调操作性，注重实用性」的原则，每年举办多期呼吸内镜手把手学习班。通过理论学习、模拟训练、动物实验、观摩手术，达到对呼吸内镜操作的熟悉和提高，切实帮助各地呼吸内镜医师临床工作的开展。
访谈时间：
王晓平主任：
非常荣幸能来到丁香园做客，与大家一同交流学习硬质气管镜的临床应用。提到硬质气管镜可能很多呼吸科医生还比较陌生，但其实硬质气管镜比我们通常说的电子支气管镜历史更悠久，但由于其管径较粗、操作复杂，并且需要全麻，自电子支气管镜发明以后，硬质气管镜逐渐退去了历史的舞台。但到了20世纪80-90年代，各种介入治疗如激光、气道扩张、支架植入、电灼伤、冷冻等技术被运用起来，硬质气管镜又仿佛枯木逢春一般，重新换发起光芒，特别是在复杂气道疾病的处理中，全麻下患者生命体征得到很好的控制，硬镜外鞘较粗，提供更好地视野，联合软镜将适用范围进一步扩大，这都是局麻下电子支气管镜难以办到的。此外，伴随麻醉技术的飞速发展和肺癌患者的持续增多，也都使得越来越多的肺科医生开始重视硬质气管镜的技术。
1.王主任好，能简要的谈谈支气管镜介入治疗大出血的治疗策略吗？
王晓平主任：所有因支气管镜诊断或治疗性操作所引起的，单次出血量ml的声门以下的出血且伴有血氧饱和度下降，我们称其为支气管操作相关大出血。①对于大出血的处理中，术前评估及相关抢救器械的准备至关重要。②抢救治疗方面，首先是保证呼吸道的通畅，特别是健侧呼吸道的通畅，这就需要各种抢救方法，如患侧卧位，各种止血药物，腔内灌注止血或球囊封堵治疗，及时清理健侧血液，必要时及时气管插管、输血，辅以镇静药物、心电监护等等。③无效或考虑仍有大出血的风险需要急诊手术，如支气管动脉栓塞或肺叶切除。
2.王老师您好！我想问问气管镜下电凝治疗气管内占位的适应症，如果肺内已经有了很大肿物，只做气管内的电凝还有意义吗？
王晓平主任：第一个问题，电凝的适应证也适用于其他热消融治疗①肉芽肿：包括手术后肉芽肿肿、炎性及异物性肉芽肿；②气管、支气管腔内恶性肿瘤；失去手术机会、术后复发、照射和化疗已失去作用时为绝对适应证；③气管、支气管内良性肿瘤；④外伤瘢痕引起的气管支气管狭窄；⑤原发性气管-支气管淀粉样变性等。
第二个问题，气管镜相关介入治疗对于恶性气道狭窄属于姑息性治疗，其治疗的原则是保证中央气道的通畅（中央型气道：气管、左右主支气管、中间支气管）。肺内有很大的肿物这个描述比较模糊，还是需要了解患者中央型气道狭窄的程度，即便肺部肿物很大，一旦阻塞了气道还是需要及时处理。
3.请问王主任，全麻支气管镜检查的适用范围，常用方式及用药选择。喉罩是否适用于大部分全麻可曲气管镜检查，通常是否需要肌松剂，硬镜检查的全麻与可曲镜有何不同？贵院采用全麻是否需要麻醉师在场？谢谢。
王晓平主任：问题挺多，咱们先捋一捋。①气管镜下的麻醉包括局麻、局麻复合镇静麻醉、全身麻醉，后两者都应当有麻醉师配合完成。②全麻的适用范围应该说比局麻更广泛，简单的比如普通的气管镜检查，其他的如支架取出、硅酮支架植入和复杂气道病变的处理上全麻下硬镜治疗都是有其不可替代的优势。②全身麻醉的介入同道主要有经气管插管、喉罩和硬镜，都需要肌松剂，但麻醉用药量上有所区别。③如果拿软镜与硬镜对比，在重度气道狭窄、支架取出、硅酮支架植入都难以在局麻下完成，硬镜由于是在全麻下进行，患者生命体征得到良好控制，可有效避免缺氧、窒息等严重并发症的发生。硬镜外鞘较粗，给术者提供较大的观察视野，同时允许较大的活检钳通过硬镜钳取出坏死组织，缩短治疗时间。
4.王主任好，请问硬管镜和可曲式支气管镜，两者有相同与不同之处，那么如何选择呢？能简单的举几个例子吗？谢谢老师。
王晓平主任：刚刚回答过，再粘贴下。如果拿软镜与硬镜对比，在重度气道狭窄、支架取出、硅酮支架植入都难以在局麻软镜下完成，硬镜由于是在全麻下进行，患者生命体征得到良好控制，可有效避免缺氧、窒息等严重并发症的发生。硬镜外鞘较粗，给术者提供较大的观察视野，同时允许较大的活检钳通过硬镜钳取出坏死组织，缩短治疗时间。
不过还是再补充两句，硬镜全麻下也可以和软镜结合使用，使其的适用范围更广，不过事物都有两面性嘛，硬镜也尤其劣势，比如费用较高，易损伤口、咽、喉组织。全麻通气有漏气现象，容易出血二氧化碳潴留，且操作难度相对较高，一时难以有效普及。
5.请问王主任，最近碰到两例晚期肿瘤气管食管瘘的患者，需要如何处理？谢谢您！
王晓平主任：气管食管瘘在处理时首先应看能否植入食道支架，其次再考虑气道支架。如果需要植入气道支架，也只能是中央型气道出现的瘘口才能植入支架，目前使用较多的支架有金属覆膜支架和硅酮支架，其中金属支架附壁性更好，能更好地起到堵瘘的效果。气道远端的瘘口目前有硬化剂、OB胶封堵、纤维蛋白胶等，适用于直径小于3-5mm的瘘口。
6.肺血管畸形比如支气管-肺动静脉瘘，能在纤维支气管介入下进行治疗吗？或者在纤维支气管镜帮助下准确寻找出血位置并能进行堵闭吗？
王晓平主任：支气管动脉-肺动静脉瘘应该还是在血管介入或者外科治疗。气管镜下能看到的肺血管畸形，目前提到较多的是Dieulafoy病，它是由于供血动脉进入黏膜下后,一直保持管径不变,凸出于管腔内,在外界因素作用下破裂或自发性破裂所致的急性腔道大出血。一旦怀疑Dieulafoy病，不应轻易活检，气管镜下NBI（窄带成像）、超声支气管镜、增强CT可以帮助确诊。
7.请问王主任，支气管镜操作中气道管理有什么特别的注意事项吗？
王晓平主任：①由于气管镜诊疗分为局麻和全麻，局麻下即为自然气道，术前需要良好的局部麻醉、心理安慰，术中及时清理分泌物，监测血氧，保障患者正常的呼吸和通气，术者也应尽量避免刺激，减少不必要的操作，提高检查效率。②全麻下气管镜操作需要建立人工气道，主要有经口气管插管、喉罩、硬质气管镜，总体来说气管镜下全麻气道管理，需要严密监测患者血氧情况，及时处理阻塞的气道，减少发生并发症的可能。其中气管插管和喉罩相对易于管理，硬质气管镜下由于存在漏气情况，尽可能采用高频呼吸机辅助通气，但也需要硬质气管镜专用的高频喷射呼吸机，其实普通呼吸机加大通气量的方法进行硬镜下开放通气，虽然整个系统漏气量很大，但也能保证患者充足的血氧。
8.王主任好，良性气道狭窄的病例处理起来非常棘手，患者使用球囊扩张、冷冻等处理后效果欠佳？最终都需要支架吗？支架后发生再狭窄的几率大吗？选用什么材质的支架更合适。
王晓平主任：从现状来看，在医学技术不断进步的今天，经气管镜治疗良性气道狭窄总体上效果是很好的。对于良性气道狭窄，气管镜介入治疗固然关键，但首先还是要病因治疗，常见的病因如结核、良性肿瘤、气管插管和外伤等物理化学因素引起的气管狭窄、真菌感染等等，您提到的良性气道狭窄应该是气管插管后等因素造成的狭窄吧，这种情况处理起来复杂一点，但还是可以达到很好的治疗效果。我的处理意见是先球囊扩张、冷冻联合黏膜下注药（丝裂霉素、曲安奈德），尽可能少的运用热消融治疗，大部分患者可以得到良好的治疗，如果反复治疗后病情仍不稳定或者伴有软化塌陷的患者，都可以植入硅酮支架，支架大小型号的选择非常重要，会影响到术后支架移位、肉芽增生等并发症的发生。硅酮支架植入后加强雾化、排痰及时复查气管镜，3-6月后取出（当然软化塌陷的需要长期植入），从目前我科室治疗情况来看，总体效果还是很令人满意的，但还是有少数人取出后病情仍不稳定，建议可以长时间植入硅酮支架。
9.王主任您好，想跟您请教一下，对于气切术后声门下良性狭窄的患者，应该怎么判定是选择硅酮支架还是T型管呢？二者放置的适应证有什么区别呀？谢谢您的指教！
王晓平主任：T型管应用最广的应该是在耳鼻喉科，但呼吸科医生也可以应用，对于适应证应严格掌握。T型管适用于双侧声带受累的声门型喉狭窄及高位型气管狭窄（声门下2cm以内）。T型管的优点在于既避免了喉腔粘连，又不损伤喉腔正常黏膜，明显提高了患者生活质量。但对于并发声门上及声门下2cm病变狭窄的患者，不适合实施T型管。
10.请问王老师，如何通过CT或者其他手段准确测量需要放置气道支架的大小和位置。谢谢！
王晓平主任：支架直径的选择：预测气管直径=(气管正常部分横径+前后径)／2，支架直径=预测气管直径×90％。支架长度：病变长度+2cm。支架植入的位置主要还是通过胸部CT结合气管镜下的表现进行评估。如果释放位置有误差，可以通过活检钳再适当调整。
11.大咯血平时还要应急演炼。您认为球囊填塞有实用价值吗？
王晓平主任：确实应当多演练，抢救需要争分夺秒，每一个细节都要保证准确迅速。球囊填塞对于紧急的大出血其实作用不大，急性的大出血可能很快的时间使得支气管内血液灌满，气管镜下根本没有视野，也不会有机会让你准备球囊阻塞，除非你是在为患者做球囊扩张，扩张后患者突然大出血，球囊还在病变部位，可以再行球囊扩张阻塞止血。其他需要应用球囊阻塞止血的，如虽然气道病变在出血，但气管镜下仍有视野的，并且其他止血办法没有效果的可以用球囊阻塞出血部位达到止血目的。
王晓平主任：好了，差不多要到结束的时间了，有些重复的问题就不一一回复了。感谢大家对此次微访谈的
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