简要病史
患者郭某某，70岁，汉族，河北廊坊人，主因“全喉切术后10个月，呼吸困难3周”急诊入院。
患者10个月前因喉癌于我科行“全喉切除+气管造瘘+左区、右区功能性颈淋巴清扫术+左胸大肌肌皮瓣修复”术，术后两个月患者自行将气管套管取出后未再次安置，现患者呼吸困难，故来我院就诊，急诊查体后以“呼吸困难，喉癌术后”收入我科。
查体
患者呼吸急促，面容痛苦，于颈前正中可见一气管瘘口，直径约0.6cm，瘘口外无充血、肿胀及脓性分泌物。
术前气管造瘘口狭窄（见下图）
1、气管造瘘口狭窄伴呼吸困难；2、高血压；3、喉癌及淋巴结癌转移术后；4、双股骨头坏死。
手术治疗
患者取平卧位，肩下垫枕。气管造瘘口周围用1%盐酸利多卡因加少许肾上腺素行局部浸润麻醉，于造瘘口外约1cm处圆形切开皮肤，切除瘘口周围瘢痕组织，游离气管，纵形2点、5点、7点、11点方向切开扩大气管口，与皮肤喇叭型缝合，使气管造瘘口扩大，每日清洁气管造瘘口，术后12d拆线。
气管狭窄重建手术后（见下图）
文献复习
气管造瘘口狭窄(tracheostomalstenosis,TSS)是喉全切除术后严重并发症之一，据文献报道其发病率为22％～42%。TSS临床表现为不同程度的呼吸困难，气管、支气管分泌物排出受阻，气管内粘液栓和痴皮堵塞已狭窄的造口引起窒息危及生命。
Montgomery根据气管造瘘口的形状和病因将气管造瘘口狭窄分为三种类型：(1)垂直裂隙型，主要是由胸锁乳突肌胸骨头的压迫造成气管软骨环的坏死和气管壁的塌陷；(2)中心型主要是由于气管造瘘口周围瘢痕的环行增生；(3)下方遮盖型，由于气管造瘘口下方多余皮肤的遮盖。YonkersandMercurio和Wax等又补充了一型称为上方遮盖型，即上方皮瓣因皮下脂肪过多而垂人造瘘口。实际上后两型又可合称皮肤遮盖型，都是因气管造瘘日周围皮肤的垂入。但在临床上往往是这几种类型的混合，在诊断上应考虑是哪种因素起了主导作用。
造成气管造瘘口狭窄的原因主要分为两个方面：患者自身因素和外科手术因素。气管造瘘后患者需长期配戴气管套管，甚至终身，十分不便，部分患者常因难以忍受这种不适而自行拔除气管套管,不久即出现造瘘口挛缩,导致狭窄。其中外科手术因素在预防气管造瘘口狭窄方面十分重要。有文献报道颈部皮下脂肪过多、甲状腺肿大、胸锁乳突肌肥大、气管软骨环缺损、类固醇激素治疗、放射治疗、瘢痕形成等与TSS的发生可能有关。另外患者的遗传因素包括性别、体型等也与TSS的发生有关，如女性较男性发病率高，肥胖患者较消瘦者的发病率高哺。Vlantis等提出，对于TSS的预防比其发生后再处理更重要，并且提出外科手术因素在TSS的发生和发展中起主要作用，这包括喉全切除后气管断端的处理、气管造瘘口的定位以及一期的气管食管穿刺等。此外，外科手术相关的因素包括术后气管造瘘口周围感染、伤口延期愈合、不适当的切除造瘘口周围的皮肤和脂肪组织、肿瘤复发尤其是气管造瘘口周围复发癌、手术技术不熟练等哺。
管造瘘口狭窄的手术适应症：凡是喉全切除术后造瘘口不能充分的清除分泌物、不能满足正常的呼吸需要、或者不能脱管者，在患者全身情况允许的情况下都可以接受手术治疗。
气管造瘘口重建的一般原则：文献已经报道有多种方法来重建狭窄的气管造瘘口，每种方式都有一些小的变异，但是他们的基本原则是一样，那就是切除狭窄的瘢痕组织、多余的皮下组织和脂肪、悬挂的皮肤组织。如果甲状腺侧叶膨出造瘘口边缘，可以将该侧腺叶摘除；如果胸缩乳突肌使造瘘口侧壁变窄，也可将其锁骨头切断。
造瘘口扩大术式
1、斜切气管造瘘端
这种方法是最为简便易行的扩口方法。它是将气管造瘘端末端的1～2个气管环按一定的角度(约45°)斜切气管端口,进而扩大气管造瘘口(图1)。然后再用四周的皮肤仔细缝合覆盖气管壁(图2),皮肤切缘与气管粘膜缘对合,遮盖所有的气管软骨(图3)。
2、两侧侧切气管造瘘端
于气管造瘘口9点及3点处切开约1cm的切口(一般1～2个气管环)(图4),再先将两侧切口对应位置的皮肤缝于切口的顶端,后将伸入切口的皮肤瓣两侧缘与气管壁缝合。这种方法亦不复杂,较适用于准备置入发音管而气管内径较细的患者。
3、前后侧切气管造瘘端
于气管造瘘口12点及6点处切开气管壁约1cm(图5),再将皮肤缝入(图6),必要时可将两侧气管壁向外侧悬吊,借以扩大造瘘口。这种扩口方法一般不用于准备置入发音管的患者。
4、十字切气管造瘘端
首先在准备行造瘘口的皮肤位置画一个直径约2.5cm的圆,并在圆的内部画上“×”作为切口标记。后沿着“×”切开全层皮肤,从而形成四个三角形的小皮瓣(图7)。于气管造瘘口端的9点、12点、3点及6点处分别切开气管壁约1cm切口,然后将四个三角形的小皮瓣分别缝入造瘘口气管的四个豁口中(图8)。此法是不致使气管壁坏死前提下,最大限度的增加了造瘘口直径的有效方法。该方法在香港QueenMary医院已应用多年,术后所有患者均不需配带气管套管,无造瘘口狭窄发生,并不影响置入发音管。
参考文献
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