病例特点1、患者高龄，有房颤史，未规则服用抗血小板和抗凝药物；2、Grace评分和Crusade评分显示，患者既为缺血高危又为出血高危。
临床难点1、如何选择术前预处理药物？2、PCI术后如何制定抗栓方案，ESC新版DAPT指南中有何推荐？
病例提供者：医院
患者，男性，83岁。主诉：持续性胸痛伴憋喘6小时。
现病史
患者于入院前6小时无明显诱因下出现胸痛，以心前区为主，伴憋喘、大汗，疼痛向左肩放射，程度较重，呈持续性，休息及含服速效救心丸不能缓解。病程中患者无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无黑矇、晕厥。
既往史
高血压病史30余年，最高血压/mmHg，未规律诊治；有房颤病史1年，曾抗凝治疗1周（具体用药情况不详）；有慢性支气管炎病史10余年，未规律诊疗；有吸烟史30余年，平均20支/天，已戒烟20余年，平素少量饮酒。
体格检查
BP：/97mmHg，神清，精神可，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。心率次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查
TnIng/L。
心电图：
诊断
1、冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅱ级，心律失常，持续性心房颤动；2、高血压病（3级，很高危）；3、慢性支气管炎。
评分及其对临床实践的意义
缺血评分：入院后6月内死亡率：11%；Grace评分：。
出血评分：42；危险等级：高危；出血概率：11.9%。
GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起指导作用。
术前药物使用情况
1、阿司匹林mg；2、氯吡格雷mg。
其他：1、比伐卢定0.75mg/kg静推，1.75mg/kg/h持续泵入；2、碘克沙醇ml。
PCI过程描述
将6FEBU指引导管放于左冠口，经FINECROSS微导管将pilot50导丝置于LAD远段，经导丝送SPRINTERLEGENG2.0×10mm球囊于LAD近段病变处，以4-6atm反复扩张，重复造影示LAD中段局部残余狭窄90%，远段70%-90%弥漫性狭窄，送人海利欧斯2.75×24mm支架于LAD中段病变处，以14atm×15s释放支架，再送人NCsprinter3.0×15mm高压球囊于支架内，以16-22atm×10s反复扩张，重复造影支架扩张良好，无残余狭窄及夹层。
主要PCI过程
术后诊治情况
1、阿司匹林mgqd；2、氯吡格雷75mgqd；3、磺达肝癸钠2.5mgqd，7天后改为华法林；4、西地兰（PCI术24小时后）0.2mgiv，两天后调整为地高辛0.mgqd；5、培哚普利4mgqd；6、倍他乐克缓释片23.75mgqd；7、速尿（按情况使用）。
点评专家
山东大医院苏国海教授
心内科主任，博士研究生导师。中国医师协会心血管专业委员会委员，山东省医学会起搏与心电生理专业委员会副主任委员，山东省医师协会心内科分会副主任委员。
点评内容
本病例为高龄ACS合并房颤，针对STEMI患者，尽早开通梗死相关血管是降低患者死亡率的关键，治疗措施准确得当。
本病例有以下几个优点：1、应用Grace评分和Crusade评分，对患者的缺血和出血风险进行系统评估，患者既为缺血高危又是出血高危。2、术前应用氯吡格雷抗血小板预处理得当，对于此类高出血风险的患者，相较肝素，应用比伐卢定可显著减少大出血发生，指南给以明确推荐。3、手术处理得当，注意支架植入后的高压后扩张，保证支架贴壁良好。
本病例存在的问题：病例提供者虽然注意ACS合并房颤应用三联抗栓方案（阿司匹林、氯吡格雷及华法林），但术后应用磺达肝癸钠没有依据。另外，应特别注意患者为出血风险高危，应注明三联抗栓方案的维持时间。
用药小贴士
年8月26日，ESC在西班牙首都巴塞罗那召开，新版冠脉疾病的双联抗血小板治疗指南也同时发布。指南重点更新内容包括：氯吡格雷是首选应用于PCI治疗稳定型冠心病患者、需联合应用口服抗凝治疗患者和禁用替格瑞洛或普拉格雷（如存在颅内出血风险）ACS患者的P2Y12抑制剂。
对于有口服抗凝治疗指征的患者（存在高缺血风险，或其他解剖学特征使得缺血风险高于出血风险），应考虑应用三联抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷和OAC）1至6个月。同时不建议在这类患者中使用替格瑞洛或普拉格雷。
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