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病史汇报各位专家教授，各位主任，各位老师，大家晚上好！我叫谢平，在解放军第医院麻醉科工作，主治医师，医院进修一年，今年年初在美国宾医院临床观察三个月。今天给大家带来一个在临床工作中遇到的困难气道案例，声门上喷射供氧通气新技术救活一例即不能插管又不能面罩加压供氧紧急困难气道病人，希望大家提出宝贵意见！谢谢！
患者，女性，34岁，身高cm，体重41Kg，诊断：1、右侧甲状腺占位；2、脊髓灰质炎后遗症。拟行右侧甲状腺肿切除术。入院查体：神志清楚，对答切题，颅神经未见异常。颈前弥漫性肿大，未闻及血管杂音，颈部活动度受限。气管左偏，右甲状腺可触及一个肿块，大小约5.0㎝×5.0㎝，质地中度，表面光滑，边界清楚，可随吞咽上下移动，无压痛、震颤，无血管杂音。左侧甲状腺未触及肿块。颈部浅表淋巴结未触及肿大。四肢近端肌力Ⅲ+级，左下肢远端Ⅳ级，右手握力差，腱反射对称明显减低，肌张力正常。Hoffman征（-），掌心下颌反射（-），左侧巴氏征（+），右侧Pussep征及Chaddcuk征（+）。四肢深浅感觉及共济检查正常。双侧肩部、上臂及臀部肌肉萎缩，左下肢萎缩明显，双上肢外展及上抬受限，双下肢下蹲后起立不能，行走鸭步步态。张口度两横指小于4cm，下颌明显回缩，典型“小下颌”，甲颏间距小于6cm，MP分级Ⅲ级。
CT示：右侧甲状腺内可见不规则状混杂低密度影，大小约3.8cmX4.0cm，CT值约23-52Hu，边界欠清，气管明显受压，鼻咽部软组织无异常，双侧咽隐窝存在，口底肌肉两侧对称，发育良好，鼻咽、口咽旁软组织间隙清晰，喉部边缘规则，无增厚及肿块样改变，壁厚度均匀，所见腮腺、颌下腺形态、密度未见异常，可见液性密度影。甲状腺超声示：1、甲状腺右侧叶混合性回声团块，考虑甲状腺腺瘤囊性变；2、甲状腺右侧叶下极实性团块（限流伴包膜钙化）。
病人最开始是由一高年资住院医生负责。麻醉前肌肉注射东莨菪碱0.3mg，人室后开放静脉通路，HR70次/分，BP/68mmHg、SPO%，高流量面罩吸氧去氮，麻醉诱导:静脉注射芬太尼0.1mg,异丙酚80mg，顺式阿曲库铵7mg,面罩加压给氧通气良好，3min后可视喉镜下行气管插管，发现声门位置高，仅可见会厌下角，调整可视喉镜位置仍无法暴露声门，经口插入导管（6.5#气管导管），尝试两次后咽喉部开始出血，视野模糊，放弃可视喉镜下插管。
呼叫上级医生，给予面罩加压给氧，通气阻力增加潮气量约ml，更换小号气管导管（5.5#）并用光棒插管，尝试两次仍失败，继续面罩通气，通气阻力越来越大，无法通气，血氧饱和度开始下降，紧急放置3#喉罩，胸廓无起伏，阻力大，双肺听诊无呼吸音。
通知手术医生行紧急气管切开术，患者SPO2下降至50%。我是在这个时候才被叫过去协助处理的。这个时候手术医生还未就位，血氧持续往下掉。喉罩、面罩都不能通气。
尝试声门上高频通气能否解决通气问题，经右鼻腔插入28Fr/Ch鼻咽通气道，F12吸痰管经鼻咽通气道插入长度与鼻咽通气道等长距离。吸干净口腔血液和分泌物后开始通气，手控高频喷射装置（广州维力医疗），压力30psi，频率60次/min，通过观察胸廓起伏来调整吸痰管的深度，直到可见胸廓起伏，但幅度很小，期间SPO2持续下降至30%，开始声门上高频通气30s后血氧饱和度开始逐渐上升，3min后上SPO2升至85%，此时手术医生已完成气管切开准备，建议手术医生先观察，间断吸出口腔血液和分泌物，之后维持SPO2在90%左右，期间丙泊酚（4mgp/h）泵注镇静。
30min后，患者自主呼吸恢复，停丙泊酚，继续高频通气维持，15min后病人苏醒。送PACU观察，患者诉咽喉疼痛，1h后送回病房。术后第一天、第二天患者诉咽喉部疼痛，进食及吞咽时加剧，第三天咽部疼痛好转。
谢平：请大家提出宝贵意见
精彩讨论摘录参与专家HuafengWei：美国，魏氏鼻咽喷射管道(WEINASALJETTUBE,WNJT)和魏氏喷射气管导管(WEIJETENDOTRACHEALTUBE,WEIJET)的发明人马武华：气道工具博物馆创始人和困难气道处理ABS流程设计者
沈华
清醒插管
Greatocean
清醒镇静慢诱导，充分表麻后经纤支镜气管内插管，选择内衬钢丝的加强导管,只要准备充分，应该问题不大的。
问题就在于住院医生的轻视。老实说准备不充分。
谢平Greatocean
这样的病例我们也遇到过，轻视了，快速诱导，经口光棒插管结果三次失败，此时用纤支镜显露根本不行，血糊糊的，可视也不行，此时已经基本无法通气了，多亏了我们刚买的Quicktrach,慌乱中我们操作还算熟练，经环甲膜穿刺成功后顺利通气
许旭东
这种病人根据病史我觉得：1、术前还应该差颈椎MRI，看是否有颈椎疾病；2、甲状腺压迫的病人，可能压迫血管，造成回流障碍，会导致咽喉、声门部血管丰富，容易出血水肿。合并困难气道时，首先要麻醉医生经验丰富，其次保留呼吸纤支镜插管，或者用司可林诱导，一旦不顺利不要再试，等呼吸回来再插。不要用光棒！
李军
第一步错了就步步擦擦啊
Sophy
病人颈部活动受限，脊灰后遗症，好了就算了万一没救过来，使用司可林可能有医疗争议。还是保留自主呼吸插管比较稳妥。
这是最安全的方法，可惜我们没有这么做。
谢平许旭东
立即环甲膜穿刺或切开。
Sophy
这么大的劲前甲状腺肿块对气管切开也是个考验啊。
Greatocean
此时压胸廓通气可起到有限的作用。
Sophy
开始面罩还能通气后来不行了说明喉部水肿了。甲强龙赶紧跟上。
许旭东
sophy?是的，这个病人不能用司可林。王东岳
也可以用于逆行插管？
Greatocean
此时的激素可以用，但不解决根本问题。此时的逆行来不及，也不太可行。
Sophy
环甲膜穿刺快些，心率慢下来的话逆行来不及了。
甲状腺肿块覆盖，所以我们通知普外科医生来气管切开，颈部摸不到气管软骨。环甲膜部位的解剖不清楚。
谢平David
此时解决通气是最主要的问题，时间就是生命，最快最简单的方法就是能救患者生命的最好方法。我曾经用胸外按压的方式救回一个类似的病人（有效胸外按压可以获得20%的潮气量）
苏殿三
个人认为这个时候进行环甲膜专穿刺进行喷射通气是最有效的方法。当然这个病历的教训就是术前评估失误，把问题想得太简单了，对自己太自信了。
陈烈
各位老师，像这种喉头水肿而且血肉模糊的，喉罩通气没用，医院也没有喷射通气设备，气切也来不及的病人，再最紧急的情况下首先应该保证给氧，但是用什么办法可以行之有效，也简单快捷？
相关声门上的可行性由魏华锋教授解答。
谢平蓑笠翁
既然面罩加压都进不去气，说明声门水肿非常严重，那高频怎么能进的去气呢？请魏教授讲解声门上高频通气的可行性。
苏殿三
我们说面罩通气的时候梗阻因为在加压的时候水肿的声门闭合，因为面罩通气的时候整个系统是密闭的，喷射通气的时候是开放的系统，这个时候声门虽然有水肿但是还有有一些缝隙的，喷射的气流比较强，能够吹进去一些氧气。要等魏教授来解释了。相关声门上的可行性由魏华锋教授解答相关声门上的可行性由魏华锋教授解答
魏华锋教授的声门上通气确实起到了意想不到的效果，不仅在困难气道，在无痛胃肠镜，ERCP，等非气管插管全麻时也能很好的供氧。
谢平非常感谢谢平医师分享这么一个困难气道病例，感谢各位专家，同事们的指导和热烈讨论。特别感谢中国麻醉平台魏铁钢，陈银教授提供这样一个极好的学习平台。我学习到了很多。这个病例过程也强调了参加国际，国内会议和学习班，增进自己新知识的重要性。谢平医师去年11月在广州马武华教授气道学习班上刚学习到声门上喷射供氧通气新技术，就建议科内买了台手动喷射呼吸机，平时也在择期手术上使用和体会下声门上喷射供氧通气新技术。这样他才有意识和准备下使用新技术救活了这个病人。环甲膜穿刺喷射通气虽为选择，但由于甲状腺肿大，怕是困难，另外，最近报道环甲膜穿刺或切开的失败率高过60%。声门上喷射通气容易学，快速，平时可训练，造价低，更适用于医院。本病例虽然不能面罩和喉罩供氧，但仍会有小的间隙。谢平用的吸痰管可插进和拔出，能够接近声门处，喷射供氧通过声门上去氮和增加弥散供氧促进了给氧。喷射通气的机理尚不完全清楚，增加弥散供氧为其中一个说法。谢平用的驱动压较大，平时用25psi以下就可已了，减少气压伤。为方便大家了解这一新技术，我将今年9月西安麻醉会议及前后各地访问的讲课课件发给大家，请大家指导。另外，还有几篇已接受的今年10月在美国麻醉年会上的和今年11月在爱儿兰气道大会上有关声门上喷射供氧通气新技术的病例报告。世界气道大会摘要截止日期是9月4日。医院李天佐教授医院李文献在今年西安麻醉年会五官课版块组织了一个喷射通气专场，有国际国内多位知名喷射通气专家介绍喷射通气在各特别麻醉领域内的应用，特别涉及气道管理。星期五下午（9月11日13:30-17:30）第10分会场。再次谢谢大家。魏华锋
HuafengWei谢谢谢医生用魏式喷射通气法抢救了一个患者。病例的价值极其重要，尤其是紧急困难气道，因此，我在准备一新专题如何处理突发困难气道中会把经鼻魏式喷射通气作为无创方法之一供大家参考。
马武华感谢魏教授把宝贵的技术传授给我们，同时也感谢马教授每年都举办的气道大会，为我们传经送宝，让我们终身受益！
谢平陈银
感谢魏教授把您的技术传授给大家！感谢马武华教授一直以来对中国麻醉平台的支持！感谢谢平老师的细心讲解！感谢各位老师的热情参与！你们辛苦了！中国麻醉～有你更精彩！谢谢！
上工治未病。最重要的是评估和预防，避免这种惊心动魄的情况发生。一旦遇到这样的遭遇战，EGA，无创魏式喷射通气，有创喷射通气，穿刺和气切就必须准备做。还是ABS三步。
马武华兰允平
专家们提供了很多预防和处理措施，但我觉得群里的基层医生看了还是一团雾水，因为医院，医院的麻醉医生也未必会做，在紧急情况本能的就是用自己最拿手的方法。我不知道该院等级，如果是医院要加强最基本的流程学习，医院，也许太忙，也许流程管理欠缺。因为本案例有明确的气道风险，应按可预见的困难气道处理，不该让住院医生自己折腾，也没预案。另外，上述的紧急处理方法一定要经常演练，否则，在那种情况是拿不出来的。其实一些无创伤的方法可以在正常患者身上演练的。本人觉得可视喉镜、喉罩和纤支镜最需要演练，很多病人可以可视加纤支镜或喉罩加纤支镜。逆行插管不影响头面部操作，不管是否会做，也可同时进行。
另外，上面有部分医生不理解，以为面罩无法通气，喷射应该也不行。其实面罩不能通气的原因很多，尤其是手忙脚乱的情况下，很多动作不一定到位。管子没对准气道，喷射应该也没用的。
魏铁刚
魏华锋教授辛苦，马武华教授辛苦！谢平医生辛苦！感谢您们带来的精彩病例分享！今天，让我们众多麻醉医生受益良多，气道问题是麻醉的重中之重，相信在我们大家的共同努力下，我们一定能够解决各种各样的气道问题，中国麻醉平台是大家的平台，欢迎大家积极提供病例，让更多的麻醉医生受益!让更多的病人受益!----中国麻醉平台！
倾情撒哈拉
谢平?此病例让大家学习了困难气道，谢谢。我也来发表一下低见，1在明确困难气道，但是没有急诊气道的前提下是否直接上可视候镜，如果不能暴露声门，是否最好直接纤维镜比较好。2在两次插管失败了，是否提早使用激素，使用何激素比较最有效。3此病例在喉头没有完全闭锁的情况下用喷射呼吸有效，如果完全闭锁呢？4甲状腺手术开放声门下气道在紧急情况下是很难的。所以此病例是否有做的更好预案?是否可以提早做纤支镜呢？所以说插不进管不会死人，不能通气才会死人。
谢平魏铁刚
肌肉失去了运动神经元的控制，其表面神经分布严重异常，在使用了去极化肌松药或是大剂量非去极化肌松药均会导致大量的肌纤维同期收缩，结果K+迅速升高
医院-郑达明（编辑：师瑾，医院肖祥和，湖南医院麻醉科）
8月15日中国麻醉百家讲坛
姚尚龙教授
《静脉麻醉的进展》
YY频道：，敬请期待!
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