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前言小儿发生恶性肿瘤不是常见疾病，且与其他儿童恶性肿瘤比较，小儿肝脏恶性肿瘤的发生率更低[1]。当发现小儿患有肝脏恶性肿瘤时，大部分为肝母细胞瘤（hepatoblastoma，HB）[2-3]，男女之比约为3:2～2:1［4-5］。
4岁女童患肝左叶肝母细胞瘤，考虑到儿童肿瘤的治疗是一个系统性工程，涉及肝胆外科、血管外科、麻醉科、肿瘤科、小儿重症监护科、病理科及影像学科，如果没有各学科之间的相互密切配合，则可能造成诊断的不确切，分期的失误及诊治过程中的脱节。遂我们启动多学科综合治疗团队（multidisciplinaryteam，MDT），对肝母细胞瘤切除范围及可行性做出了准确的评估，同时制定出最适合该患儿的术中麻醉、围手术期治疗及术后放化疗方案。超声神经导航引导下行脑胶质瘤切除临床资料
患儿女，4岁4月，以“右上腹反复间断疼痛2年，检查发现肝占位性病变5天”为主诉于年07月19日入院。患儿既往半月前因意外摔倒，左上肢疼痛，行X线片可见左桡骨小头骨折，给予石膏外固定保守治疗。患儿无肝炎等其它特殊病史。个人史：患儿系第1胎第1产，足月剖宫产娩出，生后无缺氧、窒息史，母孕期体健。生后母乳喂养，按时添加辅食、钙剂。生长发育同正常同龄儿。按期预防接种疫苗。腹部查体：腹软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，右上腹肋缘下可触及5×5cm大小肿物，活动，无触痛，肠鸣音5次/分。血生化检查：甲胎蛋白（AFP）＞IU/ml↑，肌酐（Cr）27.63umol/L↓。上腹部超声提示左内叶下段50×80mm肿物，上腹部增强CT提示如图1，CT诊断肝左叶巨大占位，考虑恶性肿瘤，肝母细胞瘤可能性大。经MDT多次会议讨论后，最终给予患者于年7月22日行复杂肝切除术。图1：肝左叶巨大占位MDT查房意见
（1）影像科专家意见：通过CT检查，明确肿瘤的大小、范围和周围血管、胆道关系，同时了解有无肝内转移，预判断术后残肝量多少；通过增强CT观察肿瘤的界限，特别是根据动脉相和静脉相的不同，判断出肿瘤与门静脉及肝静脉的关系，并检出门静脉、肝静脉主干及主要分支是否合并有瘤栓。通过影像技术成像表现，结合肝脏的解剖结构，评估肿瘤原发灶大小及生长部位，从而准确行PRETEXT分期。该分期的准确判断，不仅可以为临床医生提供一个监测术前治疗效果和判断患者能否手术以及选择手术方式的依据，而且能体现患者预后情况。
（2）肝胆外科专家意见：患儿肝脏占位性病变，肝母细胞瘤可能性大，目前评估PRETEXT分期I期，无手术禁忌征，具有手术指征，拟行肝左外叶切除术，术中注意操作轻柔，精细，解剖仔细，防止副损伤。
（3）血管外科专家意见：影响根治性手术切除的主要因素是肿瘤与主要血管之间的关系，术中可采用选择性肝血流阻断术，且术中需注意门静脉和肝静脉有无瘤栓。患儿术前评估PRETEXT分期I期，完整切除可能性大，暂不考虑切除术前应用TACE来对肿瘤进行减容。同时考虑婴幼儿血管细小，本次手术不采用TACE治疗，以避免婴幼儿血管损伤。
（4）麻醉科及儿科专家意见：术前做好心理护理，消除孩子的恐惧心理，严格督促孩子按规定禁食禁饮，气管导管内径选用年龄／4+4。手术麻醉采用静吸复合麻醉为主，气管插管时，插入深度为年龄/2＋12。因患儿体温调节系统未发育成熟，注意术中保暖，此外要开放良好静脉通路，主要选择四肢的血管比较合适，有利于抢救观察，又能够输入较粘稠的血液，同时还不影响手术者操作，但要用小夹板固定。麻醉术中需注意三大要点，首先是小儿气道的特异性：头大颈短，舌体大，气管直径较小，最狭窄的地方位于环状软骨，少量的黏膜分泌即可增加气道阻力，且喉腔呈漏斗型，环状软骨又不能扩张，气管插管及其他刺激均易致此处黏膜水肿。其次是循环系统特点：小儿具有收缩功能的心肌细胞量少，心肌顺应性低，对容量负荷敏感，易心衰，心输出量依赖于心率，心肌钙储备低，对于有钙通道阻滞作用的强效吸入麻醉药物敏感，应慎用；小儿循环系统存在一个过度型循环的特点，慎用能增高肺循环阻力的麻醉药。最后要特别注意小儿的肝肾功能未发育成熟，使用经肝肾代谢的药物需适量，对肝肾功能有损害的药物需慎用。
（5）PICU专家意见：在对患儿术后的重症监护过程中，要及时发现并处理患儿的术后疼痛，对于该患儿可应用行为学和生理学参数来评估疼痛程度，并采用周围神经阻滞或硬膜外阻滞持续给予局麻药，若需要长时间镇痛，可使用非甾体类药物。
（6）肿瘤科专家意见：目前患儿诊断基本明确，如能完整切除，术后根据病理选择适合化疗方案可能提高5年生存期。
治疗经过
患者于年07月22日行复杂肝切除术。手术过程：全麻生效后，平卧位，消毒铺巾，取右肋缘下弧形切口长15cm，逐层切开入腹探查，可见肿物位于肝左外叶（所见如图2），表面部分已经破裂，大网膜与破裂处粘连，部分肿瘤外生浸润左内叶IVb段部分肝脏，遂PRETEXT分期升为II期，肿瘤7×5cm大小，切除部分同肿瘤粘连的大网膜，游离第一肝门，设计好切除线，阻断第一肝门，钳夹法切除IVb段距肿瘤1cm部分肝组织，使肿瘤侵润部分游离，沿门静脉失状部切线钳夹法完整切除左外叶肝脏，重要血管缝扎确切，完整切除肿瘤及部分肝脏，创面确切止血，留置19号引流管1枚另开口引出，清点器械纱布无误，逐层关闭切口，术毕，术后送入PICU小儿重症监护室护理。切除之肝脏及肝脏肿物（所见如图3）常规送检。图2:术中见肝左叶肿瘤图3:手术切除之肝脏肿物及肝组织
手术标本：大体检查：1.（肝肿物）：送检肝11×7×4cm，已剖开，切面见一6×4.5×5cm结节A，灰黄色，局部出血，暗红色，质软，紧邻被膜，距剥离缘最近处0.2cm，紧邻该肿物另见一结节样物B，3×2.5×2.5cm，性质同前，灰黄色，质软，余肝组织灰黄，质中，局部肝组织肿物缺损，A肿物被膜局部见一出血区2×2cm。镜下所见如图4。
图4病理镜下图片：肿瘤细胞小至中等大小，圆形、立方形，核小而圆，居中，染色质细，胞膜清楚，核仁不明显，胞浆大部分嗜酸，少部分透明，呈明暗相间排列，呈索状、细梁状排列，髓外造血易见。
病理诊断：1.（肝左外叶肿物）肿物2枚，均为肝母细胞瘤，符合完全性上皮型肝母细胞瘤，胎儿亚型，核分裂＜2个/10HPF，局灶细胞核增大，核仁明显，未见坏死。近肿瘤旁肝组织见2个2MVI，远肿瘤旁肝组织未见MVI及卫星结节。免疫组化：肿瘤细胞AE1/AE3（+），HepPar-1（+），Glypican-3（+），CD34微血管密度增高，CK7（-），CK19（-），β-Catenin（-），Vimentin（-）。2.肝剥离缘未见肿瘤组织。
讨论
肝母细胞瘤(hepatoblastoma，HB)是儿童时期最为常见的原发性肝脏恶性肿瘤。病理组织分型根据国际儿童肝脏肿瘤合作研究组织(Children’sHepaticTumorInternationalCollaboration，CHIC)定义的肿瘤组织形态[6]，分为上皮型(胎儿型、胚胎型、巨梁型、小细胞未分化型)和混合型，其中以上皮型为主[7]，本文报道的该病例患儿为上皮型中的胎儿亚型，并且术后病理回报核分裂＜2个/10HPF，属于低核分裂的单纯胎儿型，在影响患儿预后的组织学类型中属于预后较好的类型[8]。
对于HB的发病率，在患有几种遗传和癌症易感性综合征的患者中较高：Beckwith-Wiedeman，家族性非典型性息肉病和三体性18。另一个与HB发病率高有关的因素是出生体重很低（一般在新生儿g时考虑）。先兆子痫，羊水过少，孕妇孕前体重增加以及女性不孕症的治疗也与儿童肝母细胞瘤发病率升高相关。并有研究发现,父母双方吸烟和父母职业性接触金属物质与HB发生也有相关性[9,10]。本文报道的该病例患儿，住院时详细询问患儿个人史，无家族遗传疾病，无出生低体重等与发病率有关的危险因素，父母也无吸烟史和特殊职业史。
对于该病例患儿的治疗，MDT讨论强调需重视影响治疗效果的两大要点：对HB患儿进行术前评估和手术切除预后评估。首先HB术前评估包括各项术前检查资料是否完备，确定手术切除范围和有无被遗漏的病变，确定手术切除的可行性，避免对已不能切除者做无益的手术，确定肝脏占位与肝内外重要解剖结构间的空间关系，有无与原发疾病有关的其他病变，手术切除途径和手术方式。对于HB手术切除预后的评估，国际儿童肿瘤协会（InternationalSocietyofPediatricOncology，SIOPEL）于年建立了PRETEXT分期系统，该系统对判断HB的预后有较高的价值[11],同时国外研究发现血清AFP水平的稳定性对肝母细胞瘤的复发与生存期有一定的影响,并且高水平AFP通常伴有PRETEXT高分期及病理学高恶性分型[12]。该病例患儿术前甲胎蛋白（AFP）＞IU/ml↑，为高水平AFP，但PRETEXT分期较低并且术后病理为低恶性分型。有研究表明，对于PRETEXT临床I期分化良好的胎儿型HB，外科手术切除即可，无需化疗[13]，而其他型HB，以及PRETEXT临床III期和IV期患者,多主张不管能否切除,术前均行化疗[14]，以达到提高术后生存率[15]，改善患者的生存状况[16],以及避免行肝移植手术[17-18]。该病例患儿术前评估PRETEXT临床I期，遂术前未给予患儿行化疗治疗，虽然术中升级为PRETEXT临床II期，但也不影响手术完整切除的治疗效果。据文献报道，采取手术切除后联合化疗的治疗方法，对于HB患儿的疗效及延长术后生存时间是有重要意义的[19-21]，并且化疗在肝母细胞瘤的治疗中起着不可替代的作用[22-23]。术后常规化疗方案可采用美国儿童肿瘤协作组织(Children’sOncologyGroup，COG)COG标准化疗方案[24]进行。国际上主要采用以铂类为基础的两种新辅助化疗方案，包括以COG为代表的C5V方案（顺铂+5-氟尿嘧啶+长春新碱）和以日本儿童肝脏肿瘤协作组织(JapanesetheStudyGroupofPediatricLiverTumor,JPLT)为代表的CITA方案,两组方案已证实治疗效果类似并且有效[25]。我院MDT肿瘤科根据术后病理类型建议给予该患儿选择性应用C5V化疗方案，但患者家属考虑化疗对患儿存在心脏毒性、骨髓抑制等毒副作用，患者家属拒绝给予患儿行术后化疗治疗。
总之，肿瘤完整切除是小儿HB治疗的关键和获得术后长期生存时间的前提，辅助化疗对实施根治性手术及预防肿瘤复发有重要意义，但同时要注意化疗药物对小儿的不良反应，重视规范化疗，患儿AFP水平、病理学分型、PRETEXT分期和肿瘤对化疗药物的敏感性，是影响预后的重要因素。而多学科协作治疗的模式能够保证整个疗程的顺利进行，个体化规范化治疗可以提高疗效，重视术后追踪、随访，可以及时发现肿瘤复发。显而易见，规范的治疗策略，根治性手术切除和规范的术后化疗是提高HB患儿生存率的关键。只有通过更广泛的多中心，多学科合作研究才能对HB患儿有更多更全面的认识。
参考文献
[1]IsmailH，BroniszczakD，KalicifiskiP，eta1．Changingtreatmentandout
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