胡胜教授THRIVE窒息氧合技术在手术麻

面罩加压给氧是最常用的窒息氧合技术。除了面罩加压给氧，经鼻加湿快速通气交换技术（THRIVE）是较新的窒息氧合技术。除了麻醉诱导时预充氧合，窒息氧合技术在五官科手术中还有哪些应用前景？在中华医学会第27次全国麻醉学术年会期间，医院胡胜教授就相关内容展开授课。

胡胜

副教授

医院

副主任医师，医学博士，硕士研究生导师，医院麻醉及围术期医学科副教授，毕业于第四军医大学，曾赴英国伦敦医院学习。

窒息氧合技术简介

窒息氧合技术是在预充氧合的基础上用于延长安全窒息时间的给氧方法，利用压力和浓度梯度经呼吸道输送氧气弥散入血的原理，经鼻导管高流量给氧患者进行被动氧合。安全窒息时间是指患者在没有呼吸或通气时，动脉血氧快速去氧合（动脉血氧饱和度下降至88%~90%）前的维持时间，气管插管的过程就是对安全窒息时间的有效利用。有研究表明，实施窒息氧合技术可有效延长安全窒息时间。如果使用纯氧给患者实施窒息氧合技术，可使其血氧饱和度从%下降至90%的时间延长17分钟。

THRIVE技术与五官科手术

高流量经鼻氧疗（High-flownasaloxygentherapy，HFNO）作为一种可以替代传统氧疗的方法被越来越多的循证医学证据证实安全且疗效显著，在重症监护病房及急诊科的应用越来越普遍。经鼻湿化快速充氧通气交换技术（TransnasalHumidifiedRapid-InsufflationVentilatoryExchange，THRIVE）是一种新的HFNO技术，其具有提供高流量湿化空氧混合气体、减少解剖死腔的重复呼吸、维持气道正压及提高呼吸末肺的顺应性等特点，越来越多的研究证实其具有显著改善氧合、延长安全窒息时间的作用。自Patel等报道THRIVE在困难气道处理中的应用以来，THRIVE在麻醉中的用途也越来越广泛，尤其在麻醉和手术共享气道的五官科手术无管（tubeless）麻醉技术中的应用。

THRIVE技术不仅可以有效延长窒息氧合时间，还具有以下优点：①操作简单，通气装置由鼻导管吸氧系统（湿化器、封闭式呼吸管路、双短鼻塞导管）和中心供氧机两部分组成；②无创伤操作，经鼻吸氧，减少并发症发生；③不影响气道手术视野，利于外科医生操作；④可能减少气管插管需要，实现无气管插管（Tubeless）模式的气道管理；⑤在五官科手术中有助于全凭静脉麻醉，使得麻醉管理更加轻松自在；⑥不良反应小，不良事件微乎其微。

THRIVE在成人麻醉中的应用

随着经鼻湿化快速充气交换通气技术不断被发现，THRIVE技术正成为现代麻醉实践的重要组成部分。Millette等人在年发表于TrendsinAnaesthesiaandCriticalCare、题为“Highflownasaloxygentherapyinadultanaesthesia”一文中就经鼻导管高流量给氧在成人麻醉中的重要意义进行综述。文章回顾了经鼻高流量给氧的发展历程，以及其在成人麻醉中的最新应用，包括麻醉诱导时预充给氧、气管插管、拔管和手术后氧合、牙科手术、五官科手术和支气管镜检查中的氧合等。

01　诱导前预充氧合　

所有患者在全麻诱导前均需预充氧合，通过吸入适当流量的纯氧增加患者体内的氧储备。对于大部分患者，以正常潮气量吸入纯氧3min或8次/分深呼吸即可达到预充氧合的效果。笔者将THRIVE技术用于常规择期手术全麻诱导，取得了很好的延长窒息氧合时间的效果，实现了一人完成给药及气管插管无面罩加压给氧的全麻诱导（free-maskinduction）。坚信未来将彻底改变一人给药一人插管的传统全麻诱导方式，普及一人无面罩诱导方法。而对于危重症和困难气道患者，中华医学会麻醉学分会制定的版《困难气道管理指南》推荐持续使用高流量温湿化鼻导管给氧（15~70L/min）来改善预充氧合效果。

02 　　五官科手术 　　

目前国际文献显示在五官科手术麻醉中将THRIVE主要用于：①声门下或气管病损手术，如声门下狭窄球囊扩张术等；②喉或气管乳头状瘤手术；③声门关闭不全加强手术和声带息肉手术等；④食道或咽喉部异物取出术；⑤气管切开时改善氧合。五官科使用激光手术或电刀时不建议使用THRIVE，以免发生呼吸道灼伤。从临床麻醉的观点考虑，使用THRIVE时最大顾虑是高碳酸血症，因此不适合长时间使用。全麻中使用THRIVE技术时建议监测呼气末二氧化碳水平。文献报道对于美国麻醉医师协会分级（ASA）II级或以下、体重指数（BMI）30的咽喉部手术患者，THRIVE能维持术中充分的氧合和稳定的pH值可长达30分钟。

声门下狭窄球囊扩张术以“TransnasalHumidifiedRapidInsufflationVentilatoryExchange”为关键词在PubMed上检索，我们会发现，相关研究与报道较少。但从已有报道来看，THRIVE技术在成人手术麻醉中的应用效果较好。S.Bourn等人在年发表于InternationalJournalofObstetricAnesthesia、题为“Useoftransnasalhumidifiedrapid-insufflationventilatoryexchange(THRIVE)tofacilitatethemanagementofsubglotticstenosisinpregnancy”一文中分享了窒息氧合技术在孕妇声门下狭窄球囊扩张术中的成功应用。术中麻醉方式选择靶控输注下（TCI）全凭静脉麻醉，采用经鼻高流量给氧联合肌松剂使用。麻醉诱导前用50L/min的氧气流速对孕妇进行预充氧合，麻醉诱导后调节流速至70L/min。手术顺利完成，孕妇术中动脉血氧饱和度始终维持在98%以上。

喉乳头状瘤手术喉乳头状瘤切除术是五官科常见手术类型，气道管理时插管还是不插管，是一个存在争议的话题。据了解，医院习惯于选择气管插管进行气道管理。但气管插管常常带来以下问题：①遮挡外科手术视野，造成外科医生手术操作困难；②气管插管有可能损伤软组织，造成乳头状瘤破裂出血、脱落等问题。

窒息氧合技术是否可以取代五官科手术气管插管操作使之免于相关麻烦？ShanHanYang等人曾报道一例无气管插管电镜下喉部肿瘤切除术。术中麻醉管理时以窒息氧合技术取代气管插管，麻醉方式选择全凭静脉麻醉（TCI技术），采用经鼻高流量给氧（50L/min）联合肌松剂使用。手术顺利且患者在非插管状态下氧合情况好。但作者强调，对于喉部肿瘤较大、出血风险较高时，推荐使用气管插管而非窒息氧合技术，防止误吸等情况的发生。

THRIVE在小儿麻醉中的应用

显然，窒息氧合技术对成人是适用的。那么，其对于小儿是否适用呢？SusanHumphreys等人报道了经鼻高流量给氧应用于小儿麻醉管理的研究。研究者采取保留小儿自主呼吸，实施全凭静脉麻醉联合利多卡因声门上气道表面麻醉，使用窒息氧合技术维持术中氧合，相关参数设置如表。研究得出结论，经鼻高流量给氧可在气道异常患儿的无插管麻醉中提供充分的氧合（PaediatrAnaesth，）。

表小儿麻醉中高流量鼻导管给氧速度

01小儿气道异物取出术

在小儿气道异物取出术中，高频通气可能造成气压伤或气道异物移位等不良事件发生。因此，窒息氧合技术是否适用于小儿气道异物取出术，值得慎重权衡。SeemaElinaPunnoose等人曾报道两例窒息氧合技术在小儿上气道异物取出术中的应用。在这两例小儿上气道异物取出术中，麻醉科医生采用七氟醚联合芬太尼，保留自主呼吸下使用窒息氧合技术快速并顺利取出异物（SAGEOpenMedicalCaseReports，）。这两个病例启示，麻醉科医生在上气道异物取出术中可尝试窒息氧合技术。

02　小儿气道内镜手术

窒息氧合技术在小儿气道内镜手术中的应用也有报道。ThomasRiva等人年曾于InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology上分享经鼻高流量给氧在小儿气道内镜手术中的应用经验。麻醉科医生在内镜手术中采取丙泊酚+瑞芬太尼+罗库溴铵的全凭静脉麻醉并联合使用THRIVE技术，最终取得较好的手术效果。

小结

基于THRIVE技术应用特点，THRIVE技术的应用前景十分广阔。无论是全麻诱导预充氧合、困难气道氧合、五官科手术应用等，还是成人麻醉与小儿麻醉，THRIVE技术均有其优势。其在麻醉科的应用将对麻醉技术的创新产生革命性的影响。

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