5月7日，中医名家一中国中医科学院史欣德教授在北京国医书院国医大讲堂讲解了《金匮》胸痹七方再识，内容如下。
什么是胸痹
胸：身体前面颈下、腹上的部分（心、肺、食道、纵膈）《说文解字》（东汉许慎）：“痹，湿病也。”《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证并治第九》:“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦（浮取微，沉取弦），即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”“平人，无寒热，短气不足以息者，实也。”《症因脉治》：“胸痹之症，即胃痹也。胸前满闷，凝结不行，食入即痛，不得下咽，时或作呕。”（食道肿瘤）涉及的西医病症：心血管疾病、呼吸道疾病、消化道疾病（胃心综合症）。胸痹七方：
瓜蒌薤白白酒汤
瓜蒌薤白半夏汤
枳实薤白桂枝汤
人参汤
茯苓杏仁甘草汤
橘枳姜汤
薏苡附子散
《金匮要略?胸痹心痛短气病》篇共十首方（另三首：桂枝生姜枳实汤、乌头赤石脂丸、附方九痛丸）
案例分析：
肺结核咯血、胸痛（矢数道明医案）
50岁男子，由于结核，至今已有五个月反复咯血既往史。前年连续紧张工作之后，引起大咯血，同时感觉心痛彻背剧烈，不能入睡。内科医生打注射针也无效，经治医生认为该患者至多能活2～3日。此时家兄往诊，诊为瘀血冲心，以通导散下之，创造了奇迹。其后1年，第2次发生咯血和疼痛，虽然仿上次之法，与通导散，但此次无效。由于神经质接受针刺治疗，但由于接受治疗后咯血立即中止。继之给与六物黄连解毒汤等，逐渐趋于好转。现在第3次咯血，心痛及背。余与瓜蒌薤白白酒汤，并用醋湿敷心区。于是，这次在很短时间即愈。此患者虽然咯血，脉亦不细数，却弦而洪大，胸部无严重所见。（《临床应用汉方处方解说》）通导散
《回春》卷八。
大黄、芒消、枳壳各二钱，厚朴、当归、陈皮、木通、红花苏木各一钱，甘草（用量原缺）
上锉一剂。水煎，热服。以利为度。
跌扑伤损极重，大小便通，瘀血不散，上攻心腹，肚腹膨胀，闷乱至死者。
孕妇、小儿勿服。
通导散
《外科证治全书》卷四。
大黄、生地黄、桃仁、枳壳、赤芍、当归各二钱，陈皮三钱，木通、朴消各一钱，甘草六分。
水煎，热服。以通利为度。
跌扑重伤危症，大小便不通。
不可用酒煎药，否则令人闷绝而死。
案例分析：
胸痛掣背（马培之医案）
扬州陆姓，胃痛十六年，遍治无效，得洋烟始痛止，久之亦不应，年甚一年，胸痛掣背，喘息抬肩，不能安卧，胸脘膨胀，腑气旬余一解。诊其脉弦大搏指，舌苔垢白。此即《金匮》胸痹不得卧，胸痛掣背之候。痰垢积留胸中，溢于经脉，循脉而溢于背。胸中为清阳之府，如离照当空，不受纤翳，地气一上，则真阳蒙遏，膻中之气窒塞不宣。肺胃相灌输，肺肠相表里，肠胃又同府，胃为浊阻，肺气不降，金源中涸，便闭浊结，阴翳愈甚，故痛势愈张。遂以半夏瓜蒌薤白白酒汤方一剂，痛减半，至十六剂而瘥。（《医略存真》）
急性支气管炎（矢数道明医案）
34岁妇女，恶寒发热，咳嗽，体温39℃，辗转反侧，痛苦难忍，口干，无汗，用大青龙汤发汗，翌日体温虽降至37℃，但此次频频咳嗽，喉中咝咝痰鸣，咳时胸痛如锥刺。由于左乳上部剧痛，用小陷胸汤、小青龙汤和桔梗白散，但均无效。于发病后第5日，因胸痹、喘息、咳嗽、胸背疼痛、短气严重，与瓜蒌薤白半夏汤。服药后感觉胸中爽快，服用3日，胸部所见（症状）完全消失而痊愈。（《临床应用汉方处方解说》）
喘息性支气管炎（矢数有道医案）
45岁妇女，感受风邪太重，引起支气管炎，高烧达40℃。呼吸困难，两肺听到哮鸣音，心下硬，按之诉有跳痛。初与大青龙汤，次用小青龙汤加杏仁石膏、麻杏甘石汤等无效。5日间持续苦闷，咳嗽不止，坐卧不安，并且左胸出现刺痛连及于背。因其相当于“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，与瓜蒌薤白半夏汤。
服用1日，诸症减轻，2日后热退，喘咳、胸痛皆去，胸部所见亦消失而痊愈。（《临床应用汉方处方解说》）
案例分析：
胸痹（赖良蒲医案）
刘××，男，三十六岁，萍乡人。
症状：一九四八年秋，胸中闭塞，心痛彻背，背痛彻心，气逆痞满，四肢无力，脉象沉迟，舌苔薄白。
诊断：上焦之清阳不宣，中焦之浊阴上逆。
疗法：主以宣畅心阳，通降胃浊之法，用加味枳实瓜蒌薤白桂枝汤主之。
附片三钱，桂枝二钱，茯苓四钱，法半夏二钱，枳实二钱，瓜蒌实一枚，薤白三钱，生姜三片。水煎服。
一剂见效，四剂痊愈。（《蒲园医案》）
胸痛，心下痞硬（吉益南涯医案）
一位妇女，患胸痛已1～2年。若发则不能进食，食则即堵于咽部，不能咽下。手足微冷，心下痞硬，按之如石，脉沉紧。服人参汤后数十日，诸症消散，胸痛亦痊愈。（《临床应用汉方处方解说》）
寒热伴胸满自汗（马元仪医案）
顾允谐寒热日作，胸满不舒，自汗不止，已数日。或用柴胡、黄芩两解之法不愈。诊其脉，右三部虚微，左三部弦涩。望其色，枯白不泽。脉微为阳微，弦为虚风。由正气不足，虚邪外袭而成寒热，治宜补中益气。即有胸满，亦是阳虚不布，非气实而然也。况自汗者，阳虚不能卫外故也。面色不华者，气血亏损，无以上荣于面也。遂与理中汤理其中气，加桂枝以祛虚邪，后倍加参、附，不数剂而愈。（《续名医类案·寒热》卷六）
案例分析：
心脏病咳喘面目浮肿（刘渡舟医案）
一老媪患心脏病多年，继又出现咳喘，面目浮肿，小便不利，服药虽多，面目浮肿则一直未消。切其脉弦，视其舌胖，苔水滑。辨为心阳虚于上，水寒凌心则悸，乘肺则咳，三焦通调不畅，则小便不利，面目浮肿。治用温心阳，利肺气，俾三焦通畅，小便一利，则面肿可消。方用茯苓30g，桂枝12g，杏仁10g，炙甘草6g（茯苓杏仁甘草汤合桂枝甘草汤）。患者见药只有四味，面露不信。然服至5剂，小便畅通，又服5剂，面已不肿。（《温病方证与杂病辨治》下篇）
食道癌（矢数道明医案）
63岁男子患食道癌，切开已波及动脉，不能手术而缝合。其后，病情一时轻快，不久又再度咽下困难，食已即吐，体力日衰，只有待死。与利膈汤合茯苓杏仁甘草汤（半夏8克，山栀子3克，附子0.5克，茯苓5克，杏仁3克，甘草l克），服用第3日咽下渐易，数日后体力增加，能起床活动。1个月间，诸症均减。但再未来诊，可能因病情恶化之故。尽管暂时轻快，体力有所恢复，毕竟为本方之效。（《临床应用汉方处方解说》）
利膈汤（日本汉方医家经验方）
组主：半夏1.6g，栀子0.3g，炙附子1g
主治：食道癌、胃癌、食道狭窄、食道息肉、食道痉挛等，以吞咽异常为主要表现。即“噎膈”证。利膈汤（日本汉方医家经验方）
组主：半夏1.6g，栀子0.3g，炙附子1g
主治：食道癌、胃癌、食道狭窄、食道息肉、食道痉挛等，以吞咽异常为主要表现。即“噎膈”证。
案例分析：
胸痹（山西名医田雨河先生医案）
患者温某某，男，60岁，干部，年8月20日初诊。
主诉：左胸痛，心悸，气短，胸闷压榨感反复发作3月余。患者于年8月17日乘机到昆明旅游，刚进飞机舱顿觉空间狭小，突发胸痛，心悸，气短，胸闷，压榨感，极度呼吸困难。机组人员急推车转出机舱，送出安检站。医院，急行冠脉造影，结果示：左冠状动脉未见异常，右冠状动脉未见异常。患者口服丹参滴丸后恢复如常，出院回家的路上谈笑风生，但当汽车驶入隧道时，患者再次复发，家人驱车直奔我院求治。来诊时患者已奄奄一息。（摘自《中医书友会》第期）
笔者详细询问病史，医院诊治资料，一眼认定：此证型符合《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治第九》之第六条：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”不管它“主之”、“亦主之”，病情危重，二方合用，当即处方：茯苓30g，杏仁15g，甘草15g，陈皮30g，枳实10g，生姜3片。一剂，急煎灌服，服后约1小时，患者大呼气，吐痰一碗，顿觉胸中压的一块大石头消失了，胸腔豁然开朗。继以上方原量二剂服之，痊愈出院。
年9月9日，患者忽然来电，感谢医护人员，说他正在昆明旅游。
胸痹（山西名医田雨河先生医案）
患者杨某某，男，68岁，会计。年10月4日初诊。
主诉：左胸压榨感，短气喘促1天，加重3小时。患者一天前酒后出现左胸压榨感，短气喘促，呕吐酸腐未消化酒食之物，呕吐频频，四肢发冷，大汗淋漓，急诊入住我科。急行心电图检查：ST-T段改变。西医给予丹参滴丸10粒/次，舌下含服；硝酸甘油片0.5mg/次，一日二次，舌下含服。中医以栝蒌薤白汤合丹参饮治疗三日，胸部压榨感有增无减，呼吸困难，情绪激动，破口大骂医护人员。笔者会诊时，患者基本失去理智，怒目仇视，喘息频频，口吐白沫，泣不成声，语言粗鲁。见此情景，我直书茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤。茯苓30g，杏仁15g，甘草15g，陈皮30g，枳实15g，生姜3片。一剂，急煎频频灌服，约1小时后，患者肠鸣矢气，便出恶臭黄糜盈盆，同室住院患者怨声载道，而他自己怡然自得。胸中宽，不短气，当日办理出院。年10月14日电话随访，已健康如初，仍在酒案上猜拳作乐。（摘自《中医书友会》第期）案例分析：心绞痛（陈波大夫医案）
张某，男，49岁。因咽喉阻闷感就诊，伴见心悸胸闷、心口疼痛，时轻时重，偶尔有轻微胃痛，食便可。舌淡红，苔白腻，右脉滑，关部紧，左脉大血管因手术切除而无脉动。辨证后认为属于痰气凝结所致的梅核气，是比较典型的半夏厚朴汤证。可是服药5剂后，患者症状无明显改善。于是二诊以半夏厚朴汤合枳实薤白桂枝汤，再加制附子6克，川芎9克，然而仍未见取效。令人疑惑的是，虽然舌、脉均反映出痰气交阻的病证，为什么咽部异物感和心胸闷疼没有效果？经进一步问诊发现，患者前两年检查发现冠状动脉重度钙化、多处混合斑块及中重度狭窄，行心脏搭桥术后，症状消失半年，之后再次出现。患者强调，咽部异物感一般是与心胸闷痛相伴出现，胸口疼痛消失后咽喉阻塞感也随即消失，这令我意识到，患者不仅患有痰气交阻的梅核气，且病证与瘀血阻滞的胸痹有密切关联，于是三诊改用血府逐瘀汤治疗。再诊，患者说嗓子发堵和胸口疼见效明显，但是停药后症状再次复发，遂再以血府逐瘀汤加减治疗2个多月，可是疗效却越来越差，着实令人费解。于是再读《金匮要略》，受到很大启发。仲景在“胸痹心痛短气病脉证治”记载：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。薏苡仁十五两，大附子十枚（炮）。”此方药仅两味，因为简单，所以很容易被忽视。结合此患者症状来看，他不仅心悸胸闷、心口疼痛，且有咽部阻闷不适，舌淡苔白腻，右脉滑关部紧，说明其胸痹的病因，既有瘀血阻滞，又有胸阳不振和痰湿阻滞，恰与此方对证。故处方如下：桂枝15，炙甘草15，黑附子20先煎，生薏米30。水煎5剂。药后患者的反馈是，3剂药后症状消失，停药1周也未反复，堪称奇效。继以本方加减调治，患者发病间隔变长，病情程度明显减轻，比起未服中药前疗效更为稳定。此后，我又用该方治疗了几例植入心脏支架的胸痹患者，均取得较好效果。这些患者大都血脂偏高，冠状动脉重度狭窄或钙化，体质偏于寒湿型的居多。初次使用时把薏苡附子散改为汤剂，按照原方比例炮附子用20克，后来控制在10~15克以内依然见效。（陈波医案，摘自《中医书友会》第期）支气管哮喘（寒哮证）急性发作
于宗学报道：例患者按配对设计的方法分为两组，治疗组60例采用薏苡附子散（1：1，每次2克，日3次）治疗，对照组60例采用氨茶碱治疗。治疗10天后观察比较两组情况。结果：治疗组与对照组总有效率分别为93.33%、53.33%，治疗组疗效优于对照组，差异有显著性意义(P＜0.01)；治疗组主要症状好转、临床控制时间明显少于对照组(P＜0.05)，治疗组随访1年复发率小于对照组(P＜0.01)。
寒哮证：喉中哮鸣有声，胸膈满闷，咳痰稀白，面色晦滞，或有恶寒
发热身痛，痰白不黏或清稀多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，舌质淡，苔白滑，脉浮紧。（《光明中医》年11月第26卷第11期页）
体会与结论
1、《金匮》胸痹用药7大类17味(以中焦气分药居多，并无血分药）
化痰药——瓜蒌、半夏
除湿药——薏苡仁、厚朴
通气药——枳实、橘皮（杏仁）
补气药——人参、白术、甘草
利水药——茯苓（杏仁）
通阳药——白酒、薤白
温阳散寒药——桂枝、附子、干姜（生姜）；
2、病在上焦心肺，根在中焦脾胃；
3、中焦痰气、寒湿郁阻，则上焦“乌云密布”。上焦心肺清阳被阻（有虚有实），不得布敷，是《金匮》胸痹证的主要病机。
4、符合——痹，湿病也！
预告
定于5月17日在北京国医书院举办张大宁国医大师收徒拜师仪式暨学术讲座活动。
咨询
联系人：王春艳
往期精彩回顾：
国医大讲堂--史欣德教授《发热的鉴别诊断与选方》（一）
国医大讲堂--史欣德教授《发热的鉴别诊断与选方》（二）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
热点文章
