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病史汇报
各位同行、专家、老师好，我是广州中医院麻醉科王勇，今天在这里分享一个甲状腺术后拔管期突发血肿窒息的病例，供大家分析、探讨。以便在各位专家老师的指导下促进我们年轻医生的进步，在交流中共同进步、共同成长、共同提高！同时感谢我们中国麻醉平台给我这个机会。
病例介绍：
患者，女，74岁，身高cm，体重36kg。因“发现颈前肿大40余年，渐进性增大3月余”入院。体查：甲状腺双叶可触及多个肿物，大小约2.0cm×2.0cm-10cm×4.0cm，质中，表面光滑，边界清，无明显压痛，活动度可，可随吞咽上下运动。辅助检查：血常规，凝血，生化检查基本正常；心电图：窦性心率，ST段轻度压低；胸部DR：老年肺气肿，胸椎右凸侧弯；心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全。彩超示：甲状腺内多发性结节，考虑结节性甲状腺肿。CT示：甲状腺弥漫性增大，多发占位性病变，考虑甲状腺腺瘤并胸骨后甲状腺。现患者一般情况良好，拟在气管内插管全麻下行“甲状腺全切+双侧喉返神经探查术”。术前访视评估插管条件，患者颈前肿物大，气管居中，不能平卧呼吸，张口度3cm，上颌前突畸形（又称“龅牙”），且下颌一缺牙，马兰帕蒂分级(Mallampati)为Ⅲ级，考虑为困难气道。
处理过程：
入室BP/72mmHg，HR87bpm，SPO%。准备好麻醉机、吸引装置、备用喉罩、视频喉镜、光棒及气管切开套件。开放静脉通道，麻醉诱导芬太尼0.15mg、异丙酚60mg、维库溴铵4mg，采用光棒经口顺利插入7.0#钢丝柔头微创气管导管，采用静吸复合维持麻醉，异丙酚4-6mg/kg/h，雷米芬太尼0.1-0.2μg/kg/min，七氟醚1.0MAC。手术顺利，历时2h，手术结束后手控呼吸带气管导管送麻醉复苏室。观察生命体征1h后，患者自主呼吸恢复，意识清醒，试脱机，潮气量ml，呼吸频率18bpm，吸空气10minSPO%。伤口负压引流通畅，引出暗红色液体ml，伤口纱块干燥，吸痰及气管分泌物，准备拔管。拔出气管导管瞬间，患者即出现烦躁、剧烈呛咳，颈部肿胀明显，负压引流球快速充满，呼吸困难。遂托起下颌，面罩加压给氧，气道阻力大，患者牙关紧闭。立即静脉给予异丙酚60mg，放置口咽通气道，继续托下颌，面罩加压给氧，观察到ETCO2波形及胸廓起伏，ETCOmmHg，BP/82mmHg，HRbpm，SPO2%，此时患者出现面色青紫，掀开切口敷料，颈前部肿胀并逐渐扩展至下颌。
问题：
患者出现这种情况，我们应该如何处理呢？
精彩讨论摘选
陈烈
这种术前访视为困难气道的患者，又是做甲状腺手术的，再拔管的时候可以先放根探条预防再次插管困难。
张继刚
出血了，快速拆伤口，叫人插管。
徐枚英
病人颈部肿胀，紧急伤口切开减压解除压迫。
如果没有放置探条，遇到这种情况又应该如何处理呢?
王勇气管切开外科、耳鼻喉科做的比较多，但麻醉医生做的比较少，现在COOK公司有种气管切开包简单、快捷，其实我们麻醉科备几个还是比较好的
王勇张继刚
我也遇到过甲状腺术后出血，患者出现窒息感，当时也来不及准备，就托下颌加压给氧，外科医生快速拆了线，去除血块缓解压迫，同时叫了主任重插管，不过没有困难气道。
没有困难气道时重新插是不错的方法
马武华李军
减压最重要，同时准备好重新人工气道
几年前我们正在办困难气道培训班的时候，值班老师碰到过一例，当时徒手解压，虽没在现场，想起来也惊心动魄
王勇李军
麻醉医生不可能是万能的，但是危及生命的时候妥善处理最关键。
第一次困难，喉镜失败，是用光棒插成功的。大龅牙
马武华张继刚
自己经历过那次感触深刻，减压最重要，那时候病人最需要喘气，好像对疼痛都不那么明显了
张继如
医院有个类似患者，是颈静脉穿刺置换出血发生血肿压迫气管窒息。如果当时立即用刀或针切开减压就很可能不会窒息
卢家凯
?这个病例让我回忆起年我做的一例患者，颌下腺肿物，拔管时口腔内大出血，窒息，再次插管失败，紧急切开，从气管切口置入气管插管，抢救6小时。那是情急之下，自己切开的第一例，也是至今的唯一一例。病例报告发表在年的临床麻醉杂志上。
卫将军
紧急情况下经皮气管切开本身很难，而环甲膜切开包（也是cook公司的），可以作为紧急气道的有效方法
魏铁钢
这种血肿压迫窒息的气管是什么状态？成一条缝，还是仅仅狭窄，气管膜部如何？
如果压迫时间长了静脉回流不畅，造成声门水肿，这时候解除压迫有时间也没有多大作用了，而且声门水肿同样加重了再次插管的风险
王勇舌头肿胀，大龅牙，要插成功，很难
马武华王勇这是我们科气道工具展览室展出的一些快速紧急穿刺通气的一些措施，当然如果有喷射通气装置更好
王勇王永宏
基层没办法啊
图片中的措施都是基础的办法呀
只要可以实施麻醉的地方都可以进行
王勇看来各位老师都遇到过这种情况，年，Heister首先开展了甲状腺的切除手术，虽只是部分切除术，但当时的死亡率很高，竞达30%。年德国的外科医生Dieffenbach在柏林发表声明，称甲状腺手术是最危险的手术之一。这是为什么呢？除了出血压迫，还有什么其他影响呼吸的原因？
王勇郑刚
1、病人有胸骨后甲状腺组织，体检中是怎样介定下甲状腺下极的？2、体检气管居中是怎样隔着甲状腺组织包括胸骨后组织触摸到的？3、气管有否狭窄（尽管居中）CT报告的结果是什么。4、病人不能平卧，?否侧卧？那侧能卧？5、病人张口中度受限原因是什么？6、EKGST压低是广泛导联还是个别导联？7、病人术前坐位有呼吸困难吗？
报告是CT室报告，气管当时尚无狭窄情况，ST为个别导联压低，坐位无呼吸困难情况
王勇郑刚
病人定为困难气道，除了张口受限（可视喉镜可用）还有哪些指标。甲颏间距？颈部活动度？是困难插管还是困难通气？
马兰帕蒂分级(Mallampati)为Ⅲ级，考虑为困难气道，尚不能定义
王勇李军
还有个问题，这个患者体小，为何用7号导管呢？
李主任，导管的选择确是疏忽，常规选择，这点做的不够好
王勇郑刚
CT是平卧位检查，如无狭窄，那不能平卧的理由？
易治国
可以采用预拔管，先放气囊观察一下
是的，拔管前其实可以做下漏气实验（thecuff-leaktest，CLT）：机械通气下，将气管导管气囊放气后若可听到明显的漏气声，或口鼻部可检测到二氧化碳，表示无喉水肿或水肿轻微，反之表示水肿严重。
王勇李军
医院?有气道侵犯的是这样，但是没交代这种情况郑刚
MP不能介定气道已有许多文献。这里有很多基层医生，建议讨论细致一些。
现在困难气道的预测没有一种特异性和敏感性都很好的方法，在这种情况下MP是一种简单便捷的方式
王勇郑刚
单项MP在临床检查上的预测价值从来没有过支持材料，相反有很多反对证据。气道检查沒办法简捷。
MP是现在最常用的方式，但是单一的MP预测敏感性不好，要复合多种预测方式，如采用WILSON法，3-3-2法，或LEMON法综合预测
王勇金昌道
还有外科医生在手术中没有发现气管软化吗？气管已有软化，外科医生怎么处理？麻醉医生怎么处理？为什么手术后一个多小时才拔管？如何预防这种危急事件更重要！出血和患者剧烈咳嗽是否有关？
这个患者不一定发生了气管软化，如气管软化可做悬吊术，我们拔管时可行漏气实验，或经插管软镜拔管，或放置气管导管交换管，当然更安全的方式还是去ICU过度下
王勇术中医生明确没有气管软化
马武华对于一些困难气道患者用探条预防，我们已经用了几年。大家一直都没有发现其巨大价值，从这次以后，大家都认识到预防太重要了
马武华张丽明
?马老师能问一下探条预防是什么呢？医院不知道啊
探条有实心和中空两种类型，可在患者需要再次插管时迅速插管。当然中空的还可以进行吸氧或喷射通气
王勇王勇金昌道
已确定没有气管软化，为什么还要等1个多小时后拔管？！既然确定能拔管，出血和拔管没关系吗？为什么拔管时剧烈咳嗽？
许多因素造成此病例。止血问题，呛咳问题，拔管轻柔问题。否则就没有这个病例了。你说呢？
马武华没有气管软化，但是考虑到有可能存在困难气道的因素，因此待患者完全清醒下拔管也是应该的。
王勇我们当时比较幸运：考虑其病史时间长，术中双侧喉返神经暴露，肿物巨大，困难气道等因素，我们在拔管前经气管导管喷入2%利多卡因2ml气管表麻，安全稳妥下预先从气管导管置入气管导管交换管，深度30cm。在面罩通气血氧虽还好，但患者出现面色青紫时随即经气管导管交换管重新插入“鹰嘴”气管导管，行机械通气，ETCOmmHg，BP/87mmHg，HRbpm，SPO2%。术者紧急拆开颈部切口缝线，鲜血喷出1米以上，30s后面部青紫消失，转入手术室行术后出血探查术，发现一甲状腺供应小动脉出血，彻底止血处理后带管送ICU。第二天观察切口无渗血，试脱机成功后拔出气管导管，生命体征平稳，7d后康复出院。
王勇黎玉辉
拔管后呼吸困难的原因是除了最主要的血肿压迫，还不能排除喉返神经损伤
易治国
这个患者不知道有无意义?不过，不知道是拔管之前就有出血，还是拔管呛咳
可能拔管前即有出血，只是有敷料存在掩盖了；当然拔管时的呛咳可能也是造成出血的原因之一
王勇正玲
剪掉吸痰管的接头用来作为探条，不知道这种做法是否合适不？
不建议用吸痰管，太软，关键时掉链子
马武华李军
你们甲状腺手术都这样？难道不知道气道里放置个东西病人的感觉？
困难气道的才放探条，不是个个放
马武华我们气管内做了表麻，此外我们的深度控制在了30cm左右，不碰到隆突，减少气道刺激，如不放心，还可采用瑞芬太尼或右美拔管技术，一般患者可很好耐受
王勇此例患者放置探条时患者无明显不适，呛咳反射主要是拔管时气管导管的刺激
这可通过充分排出吸入性麻醉药，或插管时气管导管前端涂利多卡因软膏，或采用刚才说的药物预防，当然只能尽量减少
王勇余永军
详细讲下右美插管技术
大家应该比较常用，每个人有每个人的心得，通常是在手术结束到拔管时，通过使用低剂量的瑞芬太尼或右美托咪啶输注来抑制气管导管所致的呛咳反应。不影响患者清醒呼吸
王勇金昌道
拔管前低剂量瑞芬太尼（神经外科常用，预防拔管期咳嗽），右美拔管前30分用，一般0.5-0.7ug/kg即可。
感谢我们中国麻醉平台给我们这次机会和大家一起分享病例，使得我们年轻医生能够面对面和专家、主任一起学习！达到共同进步、共同成长、共同提高的目的，病例讨论需要大家一起集思广益，积累经验，同样要吸取教训，以便以后做的更好！感谢银狐姐、刚哥的组织，真的很辛苦！更要感谢以魏教授、卢主任、李主任为代表的各位专家、主任、同行的支持！感谢各种TV!
王勇8月15日中国麻醉百家讲坛
姚尚龙教授
《静脉麻醉的进展》
YY频道：，敬请期待!
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