病史简介
患者孙某，男，35岁，因“言语模糊伴吞咽障碍8月”入院。
现病史：
患者于年10月29日无明显诱因下出现头痛伴右手持物不稳，大小便失禁，随即突发意识障碍，牙关紧闭，无口吐白沫及四肢抽搐，持续约3分钟后症状缓解。
医院急诊行CT提示：蛛网膜下腔出血，经治疗无好转。后转入我院就诊，住院期间再次出现抽搐，后昏迷不醒，行CTA考虑Moyanoya病可能，予抗癫痫、抗感染、营养神经等药物治疗及气管切开、留置鼻饲管等处理，经治疗后20多天后神志转清。
患者于年12月初顺利封堵气管切开口。
-12-12转入我院行动脉弓造影+脑血管造影+前交通动脉瘤栓塞术，术程顺利。
-01-04于我院康复科行超声引导下环咽肌及双侧下颌下腺、双侧腮腺注射A型肉毒毒素共U。
此后患者因吞咽障碍、言语含糊多次来我科住院行康复治疗。目前患者的主要症状表现为吞咽障碍，需间歇性插胃管辅助进食，构音不清症状较前有所改善，可基本完成日常简短对话。四肢活动可，偶感四肢麻木，可独立行走，步态正常。
既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，否认曾患其他系统疾病，否认外伤手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。
个人史：高中文化程度，生活基本规律。
家族史：家族中无类似病史。
婚育史：已婚。
专科查体:
神志清楚，查体配合。
定向力、记忆力、判断力、理解力、计算力、自知力正常。
颅神经：双侧瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射存在。伸舌居中，双侧闭目、皱眉、鼓腮、吹口哨可完成。
构音模糊，有声音嘶哑，饮水呛咳，吞咽困难，双侧软腭提升无力，咽反射差。
肌力：四肢肌力5-级。
肌张力：四肢肌张力正常。
反射：双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射++
双侧桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射++
感觉：右上肢痛温觉减退，深感觉未见明显异常。
病理征：双侧Hoffmann征未引出，双侧Babinski征（-）
功能检查：
Brunnstrom分级：左上肢Ⅴ级，左手Ⅴ级，左下肢Ⅴ级；
右上肢Ⅵ级，右手Ⅵ右下肢Ⅵ级
Barthel指数评定：分
饮水实验：Ⅳ级
经治过程：
-10-30我院头颅CT示：蛛网膜下腔出血，第四脑室少量出血。CTA示：右侧颈内动脉、大脑中动脉闭塞，右侧大脑前动脉、左侧大脑中动脉及双侧后交通管壁毛躁并节段性狭窄，考虑MoyaMoya可能。
-12-16我院头颅CT示：前交通动脉动脉瘤栓塞术后改变，右侧额叶低密度影，拟梗塞灶，双侧多处脑沟、脑裂增宽。
-03-26头颈部CTA示：1.前交通动脉动脉瘤栓塞术后改变，右侧额叶及左顶叶脑软化灶；2.右侧颈内动脉虹吸段见钙化点，颅内动脉细小、管壁欠光整，左侧大脑后动脉可见多发狭窄，右侧大脑中动脉细小不清，周围见烟雾样侧枝循环显影，前交通动脉区域见伪影，考虑术后改变，请结合临床。
-03-26我院头颅MRI示：
双额颞顶叶多发脑梗塞（局部脑回变薄），灌注成像提示右侧额叶、双侧颞叶病灶区灌注增高（处于过度灌注），右额叶皮层下多发小缺血灶；幕上脑室扩大；右侧大脑中动脉流空信号消失（狭窄），右侧外侧裂沟内及鞍上池多发杂乱细小血管，符合烟雾病改变；扫及双侧下鼻甲肥大。
目前诊断：
1.烟雾病
构音障碍
吞咽功能障碍
2.蛛网膜下腔出血治疗后
3.前交通动脉瘤栓塞术后
4.继发性癫痫
-12-16于我院神经外科行主动脉弓造影+脑血管造影+动脉瘤栓塞术。
造影示：右侧颈内动脉造影显示大脑前动脉A1段细小，同侧及对侧A2段均不显影，A1段及大脑中动脉多发新生血管，呈烟雾样改变，左侧颈内动脉造影显示前交通可见一类似豆芽状动脉瘤样凸起，大小约5×7mm，瘤顶向后外方，瘤颈窄。
经我科会诊后于-12-27行第一次吞咽造影检查示：
影像诊断：吞咽功能障碍
康复治疗：吞咽功能训练、吞咽肌电刺激、言语训练、针灸、高压氧等。
-1我院行第二次吞咽造影检查示：
患者侧位透视未见明确异常，用泛影葡胺对比剂调制半流质及糊状胶浆。糊状对比剂不能形成食团，鄂咽峡闭合不全，对比剂进入食管内，未见对比剂进入气道内。半流质对比剂不能形成食团，舌运动减退，喉腔可关闭，部分进入会厌谷、梨状窝并顺利进入食道内，吞咽后口腔、会厌谷内少量对比剂残留，见少量对比剂进入气道内呛咳。
影像诊断：吞咽功能障碍
-01-04于我院康复科行超声引导下环咽肌及双侧下颌下腺、双侧腮腺注射A型肉毒毒素共U。
此次治疗后的改变：患者主诉口水较前明显变少
-3-21于我院神经外科行全脑血管造影术。
造影示：右侧颈内动脉造影显示大脑前动脉A1段细小，同侧及对侧A2段均不显影，A1段及大脑中动脉多发新生血管，呈烟雾样改变，前交通动脉瘤栓塞术后改变，未见复发，载瘤动脉通畅，未见狭窄。
-03-26我科住院期间行第三次吞咽造影检查示：吞服不同稠度含钡剂的半流质食物，食物顺利进入咽部，可见食物在会厌上方留置时间较长，嘱患者多次低头吞咽后，仅少量食物缓慢进入食管，会厌上方较多食物残留，吞咽过程中见食物进入气管。
印象：吞咽功能障碍。
-05-14我科住院期间行第四次吞咽造影检查示：
嘱患者依次吞入不同类型食物，并于透视下动态观察吞咽情况，会厌部食物通过不畅，需多次吞咽方见食物下行，会厌谷、梨状隐窝可见钡剂
存留，检查期间可见少许钡剂进入器官，即刻嘱患者用力咳嗽，部分钡剂被咳出。
印象：吞咽功能障碍，少许钡剂进入气管。
-06-26我科住院期间行第五次吞咽造影检查示：嘱患者依次吞入不同粘稠度含钡剂食物，并于透视下动态观察吞咽情况，咽喉部食物通过不畅，需多次或转头吞咽方可见少量食物下行，会厌谷、梨状隐窝可见钡剂存留，检查期间可见少许钡剂进入器官，即刻嘱患者用力咳嗽，部分钡剂被咳出。
印象：吞咽功能障碍，少许钡剂进入气管。
治疗方案：
一般治疗：监测血压，脑卒中二级预防，误吸、吸入性肺炎等各种并发症防治的宣教，指导如何训练发音，如何使用间歇插胃管辅助进食。
药物治疗：营养脑神经、预防癫痫发作、化痰、护胃等药物。
康复治疗：言语功能训练、吞咽功能训练、吞咽肌电刺激、针灸、高压氧治疗；同时加强心理疏导，提高主动意识，降低负面情绪。
讨论内容：
发病原因及功能预后？
吞咽障碍的规范化康复诊疗程序？
相关知识：
流行病学：
据统计：ub脑卒中患者的发生率高达25％－65％，ub颅脑损伤约为27％，ub脑瘫为40％，ub帕金森病为50－70％，ub重症肌无力为15－63％。ub吞咽障碍无法保证全身营养状态外，还可引起肺内感染（脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎发生率高48.60％）造成生命危险。
吞咽障碍在脑卒中患者中的总体患病率为25%~65%（Gordon等，)
—脑干卒中为67%
—左半球卒中为28%
—右半球卒中为21%
双侧半球病变较单侧半球病变更易发生吞咽障碍
大血管卒中较小血管卒中更易发生吞咽障碍，咽部吞咽延迟是最常见的病因（Veis和Logemann，）
吞咽过程的动力学变化：
吞咽障碍的临床表现：
口腔准备期及口腔期吞咽障碍：“高位”吞咽障碍
影响流质和纤维素多的食物吞咽，半流质和粘稠性食物较好吞咽。假性延髓麻痹多为此相障碍。
共同特征：开口、闭唇困难，流口水，食物从口中洒落，咀嚼费力，食物向口腔后部推送困难。
伴发征象：引发吞咽动作困难，鼻内容物反流、咳嗽、鼻音重、咳嗽反射减弱、噎塞、构语障碍和复视。
咽期吞咽障碍：
进食流质易引起呛咳或误吸，进食半流质食物较易控制。真性延髓麻痹为此相障碍
共同特征：食物逆流入鼻，误入喉及气管则引起呛咳。
食管期吞咽障碍：
进食固体有卡住感觉，进流质无问题
共同特征：吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。
吞咽障碍的临床功能检查
与吞咽有关的临床表现
与吞咽有关的口颜面功能评估
吞咽功能评估
摄食-吞咽过程的评估
吞咽失用的检查
摄食-吞咽障碍等级评估
（一）与吞咽有关的临床表现
现病史、既往史、用药史、营养状况
（二）与吞咽有关的口颜面功能评估
直接观察、唇、颊部的运动、颌的运动、舌的运动、软腭运动及功能、喉的运动及功能
（三）吞咽功能评估
反复唾液吞咽测试（repetitivesaliaswallowingtest，RSST）
饮水试验（waterdrinkingtest）
饮水试验分级及判断标准
（四）摄食-吞咽过程的评估
（五）摄食-吞咽障碍等级评估
吞咽障碍的辅助检查：
电视荧光放射吞咽功能检查、电视内窥镜吞咽功能检查、吞咽造影检查（VFSS）（金标准）
吞咽造影检查诊断误吸
多项研究证实，VFSS的信度和效度均较高，且对设备要求不高，简单易行，能确定吞咽障碍存在与否及其严重程度，尤其对隐匿性误吸的诊断具有决定意义，为确定患者能否经口进食、食物的稠度选择、评估治疗效果提供可靠依据。
吞咽障碍的治疗
一、对吞咽障碍患者及家属的指导
二、吞咽器官运动训练
三、感觉促进综合训练
四、摄食直接训练
五、电刺激
六、球囊扩张术
七、其他
吞咽器官运动训练
摄食直接训练：
适应症：
意识清醒
全身状态稳定
能产生吞咽反射
少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出
容易吃的食物：
密度均匀
有适当粘性，不易松散
通过咽及食道时容易变形
不在粘膜上残留
兼顾食物的色、香、味及温度
间歇性经管营养法
由于在每次插入胃管的过程中可诱发吞咽反射，间歇性经管营养法也起到一定的治疗作用，从而防止吞咽废用。
预后
Wilkinson等（）针对医院的住院患者，进行12个月的回顾性队列研究。
—卒中后7d的受试者，能耐受1级或更加稀薄的液体，或能耐受改良软食或更好；无一患者需要胃管胃造瘘（PEG）。
—卒中后14d，需要PEG的受试者：50%的患者不能耐受3级稠厚流食；52%的患者不能耐受泥状食物。
—卒中后7d或14d，没有可以耐受2级稠厚流食的受试者，在28d时可耐受普通饮食和液体。
—在卒中后第7天可耐受3级稠厚流食的患者，第28天时有36%看适应正常饮食。
—卒中后14d，患者无法耐受3级稠厚流食或泥状饮食，应考虑放置PEG。然而即使在这些群体中，也有一半患者可完全恢复经口进食。
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