引用本文：赵文新，王波，颜守义，等．针式辅助全腔镜甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫：点、线、面结合的策略与技巧[J]．中华外科杂志，，54（11）：-．
针式辅助全腔镜甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫：点、线、面结合的策略与技巧
赵文新 王波 颜守义 张立永
近年来甲状腺乳头状癌发病率逐渐升高，目前居美国女性恶性肿瘤发病率的第4位[1]，其中20～34岁的患者占15%[2]。由于本病淋巴结转移率为36%～80%[3,4]，患者在初次手术时即需要行中央区淋巴结清扫术或改良颈淋巴结清扫术。在强调不影响手术疗效的前提下降低手术创伤、保留器官功能的理念的影响下，长低位横切口、保留颈丛、多功能保留等方法逐步在颈淋巴结清扫术中获得发展，并且出现了全腔镜功能性颈淋巴结清扫术。但是该手术涉及范围广、风险高、操作难度大，其推广应用受到限制。针式辅助技术是使用直径3mm的针式器械辅助进行腔镜手术，它能有效简化该手术的操作难度，提高手术安全性。针式辅助技术结合手术过程中的"关键点""标志线"和"筋膜层面"，为制定全腔镜功能性颈淋巴结清扫的手术策略提供了新的方向。
一、针式辅助全腔镜功能性颈淋巴结清扫的适应证与禁忌证
对于肿瘤性疾病来说，不管采用何种手术方式，肿瘤的根治性是疗效判定的首要标准。在针式技术的辅助下，目前全腔镜功能性颈淋巴结清扫范围上至二腹肌平面（对于Ⅱb区的清扫较传统开放清扫为优），下至锁骨上缘，外侧至部分Ⅴb区。在严格控制适应证的前提下，择区淋巴结清扫范围符合年中国《甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南》[5]的要求。
我们认为，针式辅助全腔镜功能性颈淋巴结清扫的适应证应包括：（1）甲状腺乳头状癌，肿瘤最大径≤2cm；（2）穿刺证实颈侧区淋巴结转移；（3）转移淋巴结局限于Ⅱ～Ⅳ、Ⅵ区；（4）患者有强烈美容需求。禁忌证：（1）肥胖患者；（2）锁骨头突出或胸廓畸形；（3）喉位置低（立位平视状态下环状软骨至胸骨切迹长度3cm）；（4）最大转移淋巴结最大径2cm、颈部广泛的淋巴结转移或上纵隔转移；（5）局部晚期甲状腺癌（T4a或T4b期，累及气管、食管、喉返神经）；（6）患者无明确美容需求。需要注意的是，任何的适应证和禁忌证均是相对的，需要结合外科医师的技术水平及患者病情进行选择[6,7]。
二、针式辅助技术常用器械
颈部结构有其解剖特殊性，没有自然腔隙，甲状腺手术时需要精确地利用自然筋膜间隙建立手术空间。此时，针式辅助技术体现出其灵活方便的特点。目前常见的针式辅助技术包括：（1）缝线悬吊：简便易行，便于固定；但指向性差，仅作为粗牵张使用，常用于皮瓣的初步悬吊；（2）V型针式拉钩：为腔镜甲状腺手术专用器械[8]，手术过程中用于牵拉肌肉等组织，暴露手术操作区域；（3）MiniLap：具有4种不同功能的钳口，器械直径为2.3mm，无需Trocar，由右侧锁骨中线第2肋间置入，可辅助甲状腺及淋巴脂肪组织的牵拉，但对于助手的要求较高[8]；（4）STORZ3mm腔镜器械：为普通腔镜器械的缩小版，配套使用3.3mmTrocar；全腔镜甲状腺手术中，较为实用的为带锁扣的单开无损抓钳，可轻松地钳夹甲状腺及脂肪组织，为手术操作提供稳定的张力，不容易导致腺体的出血。
三、全腔镜功能性颈淋巴结清扫的手术策略
患者静脉吸入复合麻醉后，取平卧分腿位，常规消毒铺巾。右乳边缘4点钟方向做长约1cm放射状切口，作为观察孔。右乳晕11点及左乳晕1点处做长约0.5cm弧形切口，作为操作孔。水气混合法分离胸前及颈部筋膜间隙，3个Trocar于胸骨柄下缘会师，倒梯形向上分离胸前皮瓣，颈部皮瓣范围同常规开放手术。建立手术空间后，于右侧锁骨中线第2肋间做长0.3cm切口，置入3.3mmTrocar及STORZ3mm抓钳，为针式辅助孔。环状软骨下缘1cm处经皮置入V型针式拉钩协助暴露，CO2充气（压力6mmHg，1mmHg＝0.kPa，流量35L/min）及皮肤缝线悬吊维持空间（图1）。在预分离颈外静脉之后，从动脉三角开始，由内向外、由上向下清扫。
图1 甲状腺手术中常用的针式辅助技术照片：A示3mm针式辅助孔，B示V型针式拉钩，C示缝线悬吊
在手术操作方面，全腔镜功能性颈淋巴结清扫应以颈部的解剖学分区为基础，颈侧区分肩胛舌骨肌上、下区进行清扫，并整块清除筋膜间隙内的淋巴脂肪组织。清扫过程中依据规范要求，腔镜视角下充分运用"关键点""标志线"和"筋膜层面"进行定位。
1．关键点：主要包括以下4个解剖标志。（1）颈丛神经点（Erb点）：胸锁乳突肌外缘分离的关键点，是保留颈感觉神经的前提。（2）甲状腺上动脉：清扫动脉三角的初始点，沿甲状腺上动脉进行分离，可以显露颈总（外）动脉并进一步显露颈动脉鞘；该层面构成动脉三角的深面，可保护喉上神经内外支，并减少手术过程中的动脉性出血。（3）颈内静脉与二腹肌交叉点：舌下神经、副神经、颈内静脉共同经颈静脉孔出颅，在二腹肌层面由内向外依次排列，其远端分别转向内侧、外下方、下方走行。分离该点应采用钝性分离，以保护副神经及舌下神经，同时需注意颈内静脉上段外侧常有一无名静脉，清晰处理可避免颈内静脉近颅底的出血。（4）静脉角（图2）：该处有胸导管或右淋巴导管通过，须使用钛夹或者缝线结扎的方式处理淋巴管的一级分支，以预防术后的淋巴漏。该区收集颈部大多数的淋巴回流，较易出现转移。其深面为椎动脉三角，内有颈横动脉的起始段及胸膜顶，不可解剖过深。
图2 全腔镜功能性颈淋巴结清扫术中静脉角清扫过程的照片：A示颈内静脉，B示前斜角肌，C示颈横动脉，D示胸导管分支缝线标记 图3 全腔镜功能性颈淋巴结清扫术中Ⅱb区清扫的照片：A示颈内静脉，B示二腹肌后腹，C示副神经 图4 全腔镜功能性颈淋巴结清扫术中颈丛神经及其交通支的照片：A示副神经，B示颈2神经，C示颈3神经，D示颈4神经
2．标志线：主要有以下标志。（1）颈外静脉：内侧为颈深筋膜浅层，构成Ⅳ区清扫外侧界；预分离颈外静脉既可判断颈外静脉是否高位汇入颈内静脉，又可避免由Ⅳ区向外侧清扫时损伤颈外静脉。颈外静脉作为头颈部浅层回流的重要血管，完整的保留可减轻术后面部水肿。（2）胸锁乳突肌下段外缘：Ⅳ区与Ⅴb区的分界，预先分离既可明确显示清扫边界，又便于最后将标本拖出结束清扫。（3）胸锁乳突肌内侧缘：颈淋巴结清扫的入口，由此显露并进入颈深筋膜浅层和深层间隙，建立操作空间。（4）肩胛舌骨肌内上缘：由此开始从建立手术空间转到正式清扫。（5）二腹肌后腹：作为颈侧区淋巴结Ⅱa区及Ⅱb区的上界，其内侧为舌骨大角，与肩甲舌骨肌延续，外侧为乳突深面。二腹肌浅面的分离是安全的，颈内外动脉，颈内静脉、副神经、舌下神经均位于其深面；而面总静脉由其浅面通过并汇入颈内静脉，应予以保护（面静脉亦可由浅表直接汇入颈外静脉，此时二腹肌前无静脉结构）。（6）颈总动脉前内侧：清扫内侧界的浅界，只有其内侧才有分支。（7）颈内静脉后缘：颈内静脉后缘的淋巴脂肪组织，由于存在颈动脉鞘的反折，其清扫的内侧界应达到颈内静脉的深面，显露迷走神经。颈深筋膜浅、深层之间的淋巴脂肪组织常延伸至该处。（8）副神经上段（图3）：既是Ⅱa区与Ⅱb区的分界，又是保留功能的主要目标结构，全程分离才能保证Ⅱ区清扫彻底。（9）颈丛各主干（图4）：由深到浅于前斜角肌外侧出穿行出椎前筋膜，是保留颈丛神经的开始。（10）胸锁乳突肌上段后缘：是Ⅱ、Ⅲ区与Ⅴa区分界，即肩胛舌骨肌上区清扫的外侧界，此处应保护副神经、颈2神经、颈3神经。（11）颈横动脉：经椎动脉三角发出，走行于前斜角肌前方。是肩胛下区界定椎前筋膜的最主要标志，保留它即可避免损伤其深面的膈神经和臂丛神经。当存在解剖变异时，颈横动脉也可在臂丛神经外侧缘与中斜角肌之间穿出，此时需注意保护膈神经及臂丛神经。（12）锁骨上缘：清扫的下界，在腔镜视野下应紧贴锁骨分离，并通过针式辅助器械提拉清扫锁骨后方脂肪组织，保证Ⅳ区及Ⅳ区肌间淋巴结清扫的彻底性。
3．筋膜层面：归根结底，颈淋巴结清扫应在颈深筋膜深层（即椎前筋膜）与浅层（即封套筋膜）之间进行。浅层在分离皮瓣建立操作空间时，亦即在颈浅筋膜与颈深筋膜浅层之间分离显露。深层即椎前筋膜，是安全的底界面。在清扫过程中不但应始终牢记这两大层面，还要对筋膜小层面加以利用。（1）胸锁乳突肌深面：由封套筋膜延续而成，是建立中层操作空间的浅面，此平面深面即是要清扫的所有区域，分离过程中需注意可靠凝闭节段性滋养血管。（2）颌下腺包膜：亦由封套筋膜包裹形成，与颌下腺间间隙明显，既是清扫的内上界，也是显露其深面二腹肌后腹的标志。此处需注意勿损伤面神经下颌缘支。（3）颈动脉鞘层面：该层面较为疏松，是清扫动脉三角的深面，沿该层面由尾侧向头侧分离较为安全。其动脉分支均位于内侧面。（4）颈内静脉层面：由内向外分离的必经之路，务必格外小心，避免损伤静脉或残留淋巴脂肪组织，静脉分支也均位于前内侧。中下段外侧需留意可能的颈外静脉高位汇入。（5）头夹肌、肩胛提肌层面：为Ⅱb区的深面标志，由颈内静脉二腹肌交点进入较易分离。因该处筋膜极为菲薄，为保证清扫彻底常以肌肉纤维组织为标志。
四、分化型甲状腺癌颈淋巴结转移规律及清扫的范围
根据年美国耳鼻咽喉头颈外科学会的颈部淋巴结分区[9]，Ⅱ区从二腹肌水平到舌骨水平，Ⅲ区从舌骨水平到环状软骨平面，Ⅳ区为环状软骨到锁骨平面，Ⅴ区是由斜方肌前缘、胸锁乳突肌后缘及锁骨构成的颈后三角区。颈侧区淋巴结转移发生率从高到低依次为Ⅲ～Ⅳ区、Ⅱ区、Ⅴ区。临床工作中，定义Ⅵ～Ⅶ区为中央区，Ⅱ～Ⅴ区为颈侧区。有学者通过对所有分化型甲状腺癌患者行双侧中央区淋巴结清扫发现，中央区淋巴结转移率为36%～80%[3,4]。颈侧区中，Ⅱ～Ⅳ区淋巴结清扫因损伤大，并发症多，指南建议仅在cN＋或细针穿刺证实存在淋巴结转移的情况下行治疗性颈淋巴结清扫。一项回顾性分析的结果显示，颈侧区淋巴结转移率由高到低依次为Ⅲ区74.8%、Ⅳ区70.6%、Ⅱ区65.3%，同时多区淋巴结转移的发生率为46.1%，进一步的研究结果表明，其最早的转移部位与原发肿瘤在甲状腺内的部位相关[10]。因此，在分化型甲状腺癌的手术治疗中宜将Ⅱ～Ⅳ区作为一个整体进行清扫。Ⅰ区和Ⅴ区在无临床转移的情况下不常规清扫，而对于Ⅱb区的清扫存在争论。有学者主张因Ⅱb区转移率较低，常规仅需清扫Ⅱa区，只有当Ⅱa区有淋巴结转移时才清扫Ⅱb区。亦有学者主张同期清扫Ⅱa区及Ⅱb区[11]，其理由包括：（1）仅清扫Ⅱa区同样要显露副神经，不论是否清扫Ⅱb区均有损伤副神经的风险；（2）Ⅱa区与Ⅱb区没有一个明确的自然分界，清扫时牵拉Ⅱa区的淋巴脂肪组织一定会带出部分的Ⅱb区淋巴脂肪组织；（3）无需行Ⅱa区淋巴结术中冰冻检查，不仅省时，同时避免了冰冻切片假阴性的尴尬局面，也为没有冰医院免去选择是否清扫Ⅱb区的麻烦；（4）如果日后Ⅱb区淋巴结转移，再次手术时切口选择困难，若从原切口入路创伤太大，若从颌下入路又不美观，而且术后粘连增加副神经的损伤概率。我们认为，在腔镜视野下，Ⅱb区清扫反而有较大优势，在条件许可的情况下，建议同期清扫。
规范的初始手术是甲状腺癌主要的预后因素，在进行功能性颈淋巴结清扫的同时，要严格把握甲状腺全切除指征和中央区淋巴结清扫的范围；而喉返神经和甲状旁腺的功能保护是甲状腺癌手术的基本要求[11]。目前关于甲状腺的切除范围在某些方面已经达成共识。最新的版NCCN指南推荐的甲状腺全切除术绝对适应证包括：（1）已知的远处转移；（2）甲状腺外肿瘤侵犯；（3）肿瘤最大径4cm；（4）颈部淋巴结转移（阳性淋巴结5个或最大径0.5cm）；（5）低分化甲状腺癌。对于术前超声影像学检查发现或穿刺活检证实的颈侧区淋巴结转移癌，多满足甲状腺全切除的指征，需要行甲状腺全切除术。甲状腺全切除术可以为后续I治疗提供前提条件，避免因手术范围不足导致二次追加甲状腺全切除术。因此我们认为，功能性淋巴结清扫的手术内容应包括甲状腺全切除。
五、手术安全性
目前我们共进行针式辅助全腔镜甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫术31例，仅1例术后胸前区皮下少量出血，未予特殊处理；1例颈后皮瓣Ⅱ度烫伤，范围约1.5cm×0.8cm，未予特殊处理；9例发生一过性甲状旁腺功能低下。尚未出现中转开放手术、术中及术后大出血、喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能低下、高碳酸血症、淋巴漏或皮下积液等并发症。目前平均手术时间min，平均清扫淋巴结47枚，术后平均住院时间3.5d。针式辅助重点使用Minilap或STORZ3mm腔镜器械，其优点在于：（1）经皮穿刺点选择右侧第2肋间，避开颈部且穿刺处仅切开皮肤长约3mm，手术瘢痕不明显，不违背全腔镜手术的美容初衷；（2）全腔镜手术的难点在于仅依靠主刀经乳晕的两只操作器械，缺乏组织张力；扶镜手使用针式器械，相当于手术中的"第三只手"，可使组织张力改善、组织间隙充分显露，在充分发挥团队协作优势的基础上，既降低操作难度，还大大增加手术安全性和精准性。
另外，甲状腺旁腺的保护是手术安全的核心之一，我们推荐使用术中甲状旁腺标记技术，即在第一眼看到下甲状旁腺的时候，用缝线或者钛夹将甲状旁腺连同周围的血管或胸腺进行固定，以便在后续中央区淋巴结清扫过程中快速识别甲状旁腺，达到保护下甲状旁腺及其血供的目的。
六、总结与展望
在传统观念中，全腔镜甲状腺手术被视为美容手术，就其创伤程度而言，往往被认为是"巨创"。但将其用于行颈侧区淋巴结清扫，可以缩小颈部皮瓣的分离范围，同时实现美容、微创的要求。任何方式的颈部淋巴结清扫策略均需以指南规范为基础；在手术技巧方面，全腔镜下甲状腺癌根治术是在浅表致密的间隙内，充分利用潜在的自然筋膜间隙，通过解剖关键点和标志线来逐步确定清扫的筋膜层面。该术式和针式辅助技术相结合可以弥补其锁骨后清扫的不足，同时在Ⅱ区尤其是Ⅱb区清扫中具有优势，降低操作难度，增加手术安全。相信这一技术在不久的将来亦可拓展至Ⅴa、Ⅴb区清扫，让更多的患者受益。
（参考文献略）
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