柳暗花明专栏
第二十三期
战争片里经常会有这样的场景：士兵不小心踩上了地雷，不敢挪窝儿，或亲自排雷，或战友帮他排雷。观众看得那个叫揪心！颅内动脉瘤的介入治疗就如同排雷的过程，有时候微导管要伸进子瘤里，跟破裂点短兵相接，术者惊心动魄的感觉，跟士兵踩着地雷排雷殊无二致。
列位看官，病例呈上：发病当日脑CT（-12-4）显示蛛网膜下腔出血，右侧偏多。-12-5急诊行DSA检查（术者：俺，孙瑄，刘健）。右侧颈总动脉正位造影没有清晰暴露动脉瘤：右侧颈总动脉侧位造影显示粗大的后交通动脉，局部似乎有异常突起：三维重建一目了然，确诊右侧后交通动脉瘤，呈分叶状，子瘤微小，位于母瘤瘤颈远心端，指向外侧。后交通动脉粗大，发自母瘤瘤颈近心端，直通右侧大脑后动脉。为了照顾放射性白内障的同志，特放大图像以利观瞻：左侧椎动脉正位造影显示右侧大脑后动脉P1段发育好，非胚胎性大脑后动脉，意味着栓塞右侧后交通动脉瘤导致右侧大脑后动脉缺血的风险明显降低。造影完成后跟患者家属沟通，患者家属选择介入治疗，当即在气管插管全麻下行介入治疗。右侧颈内动脉三维成像上测量母瘤2.41mm×4.19mm，瘤颈宽.95mm；子瘤1.41mm×1.62mm。显然为宽颈动脉瘤，拟采取支架辅助弹簧圈技术栓塞。载瘤动脉直径测量，远心端.64mm，近心端.6mm，瘤颈处的载瘤动脉直径.52mm，虹吸弯上部的长度约12mm。拟选用LVIS支架.5mm×15mm。右颈内动脉工作位（右斜40°，瓦氏位20°）造影能够清晰显示后交通动脉瘤的母瘤、子瘤跟颈内动脉、后交通动脉的解剖关系：画一画更明白：Navien上至右颈内动脉海绵窦段，Headway-21支架导管在Traxcess-14微导丝引导下抵达右大脑中动脉M2段，第一根Echelon-10微导管（头端塑成C形，a管）在Traxcess-14微导丝引导下进入母瘤，第二根Echelon-10微导管（45°预塑形，b管）在Traxcess-14微导丝引导下进入子瘤（小心，小心，再小心，大气不敢喘，手不能抖，跟美女助手说：“千万别碰我！”）。由于母瘤和子瘤生长方向不同，故单微导管栓塞容易顾此失彼，双微导管栓塞则左右逢源、游刃有余。列位看官可能要问了，为什么一定要冒险去栓子瘤呢？你把母瘤解决掉了，子瘤不就自然胎死腹中了吗？真那么简单就好了，应该不少术者吃过旷置子瘤（特别是瘤颈处的子瘤）的亏，母瘤都栓得够结实了，子瘤还在顽固显影，最后术者进退两难，想再栓子瘤弹簧圈已经进不去了，想就此罢手又怕子瘤术后再破裂（血的教训先例不少！），所以，不入虎穴焉得虎子，必灭子瘤以绝后患！将LVIS支架（.5-15）释放入右颈内动脉虹吸弯上部后，经a管送入首枚弹簧圈（QC--4-D），试图在母瘤内成篮，但弹簧圈头端总是不听招呼进入子瘤，不敢硬送，撤至a管内候用。被迫经b管送入一枚QC-1.5-2-HELIX先填充子瘤，屏息、缓慢输送，操作之小心翼翼等同于踩着地雷排雷。子瘤被填充后，继续输送a管内的那枚弹簧圈（QC--4-D），终于如愿落脚在母瘤内。继续经a管填塞母瘤（COSMOS2.5-4，QC-2-4-D，QC-1.5-2-HELIX），母瘤瘤腔填塞满意：是否可以收工了呢？No，行百里者半九十，稍退b管，经b管继续送入三枚小弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，Target60NANO1-2），将靠近子瘤的瘤颈远心端（流入道）致密填塞。Perfect！术后工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，右颈内动脉和后交通动脉畅通无阻。术后右颈内动脉正位和侧位造影，完美收官！这个手术是三微导管技术的典型案例，一根较粗的微导管用于输送支架；两根头端塑形不同的较细的微导管分别进入指向不同的母瘤和子瘤，以保证分叶型动脉瘤的致密、均匀栓塞。结尾用彩色示意图简述手术步骤，第1步，放支架（灰色）；第2步，填子瘤（蓝色）；第步，填母瘤（黄色）；第4步，填瘤颈远心端即流入道（绿色）。如果说第2步是最危险的一步，相当于踩着地雷排雷；那么第4步则是最关键的一步，因为子瘤其实就是动脉瘤破裂处的小血肿，只宜疏松栓塞，我们不可能填入过多的弹簧圈去致密填塞它（只能越填越大，甚至再次破裂），但我们必须做到将临近子瘤的瘤颈致密栓塞，防止动脉瘤的远期复发是次要目的，首要目的是防止栓塞后近期的再破裂。行百里者半九十，第4步就是最后的十里路，最后的十里路懒得走，甚至不是半九十的问题，而是可能要回到原点的问题——绝非危言耸听，反面教材码字中……推荐阅读
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