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概述
隆凸的切除可伴随或不伴随肺切除一起进行。这对胸外科医生在处理中心气道的肿瘤方面是个重要的选择。90%的患者行隆凸切除及重建术是因为新生物形成。良性或炎性病变有时也需要行此手术,以便永久性去除气道阻塞。
这些侵袭性操作必须克服以下的挑战,包括患者的选择、术中麻醉管理,以及重建技巧。病变的位置决定需要切除的范围,以及可能采用的重建类型。能否切除取决于中心气道重建的可行性。
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患者评估
作为隆凸切除和重建术准备的一部分,患者必须经历一个标准的医学评价。除了检查心脏和肺部并发症,还包括其他系统性疾病及影响因素(如营养状态)的检查。患者的初始评估旨在辨别那些可在手术前改正的危险因素,从而可能改善患者术后的情况。戒烟、提高患者的营养状况,以及戒断皮质激素都是隆凸切除术前改正危险因素的几个例子。曾行纵隔照射的患者表现有围术期危险增加。有很多的因素被认为与此有关,包括吻合术时微循环的损伤及组织柔软性降低,这会使吻合口张力增加。
在伴随肺切除一起行隆凸手术时,应用静止肺功能测试(PFT)、弥散容积、换气量,以及灌注扫描来评价肺功能。如果考虑做袖状肺切除,肺功能的评价很关键。定量灌注扫描的数据与PFT联合可计算出术后的1s用力呼气量(FEV1)的预测值。这是在患者体表面积基础上计算的预测值百分比。
所有患者在隆凸手术前都必须做胸部计算机断层(CT)平扫。对于恶性病变,这些扫描能提供肿瘤在气道内侵犯范围的信息,尽管常常低估病变受累情况。它也能使不易被支气管镜鉴别出的气道外肿瘤显像。CT能分辨纵隔淋巴结的大小和定位,无论淋巴结是否看得到,推荐所有的病例行纵隔镜检查。在存在肺实变,肺炎及肺内其他病变的情况下,也要进行CT扫描检查。冠状动脉内钙化则需要进一步行心脏评估。
由于恶性病变而行隆凸切除的患者需要进行全面的转移评估。鉴于切除风险增加,推荐所有的患者行脑部的磁共振成像或增强造影CT检查。正电子发射断层成像(PET)有助于评价局部和隐蔽的系统性疾病。行腹部CT检查时,需特别注意肝和肾上腺情况。
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麻醉
正压通气会增加新建的气道吻合处的压力。因此,麻醉的目标是允许外科完成后拔管。短效或可逆性制剂有利于这个目标的实现。当计划肺切除术时,必须有慎重的液体管理、低氧气浓度的维持并